DIPLOMADO DE AEROMEDICINA Y TRANSPORTE DE CUIDADOS CRÍTICOS V GENERACIÓN
CAPÍTULO I
Introducción a los Transportes de Cuidados Críticos
POR: E. en MEEC Dr. Carlos Alberto Cortés Soto.
Octubre, 2018
" ¿Porqué contentarnos con vivir a rastras cuando sentimos el anhelo de volar? "
- Hellen Keller-
Desde
los tiempos prehistóricos el hombre miró al cielo para envidiar el vuelo
majestuoso de las aves y del como usaban sus alas para desplazamiento. Esta
observación progresó desde las primeras civilizaciones donde tenían deidades
divinas aladas que asistían a otros; cruzando por la época aerostática en el
siglo XVIII con la invención del globo aeroestático, hasta el magnífico invento
del helicóptero y la aviación per se; que han generado que en nuestros días
esta especialidad presente una expansión mundial y una especial atención
principalmente cuando es aplicada la paciente crítico.
En 1784, después de las demostraciones de vuelo en globo de los
Montgolfier Brothers, los médicos comenzaron a tener en cuenta de los beneficios que podrían
obtener sus pacientes gracias al vuelo. Jean-FranCois Picot teorizó que los
pacientes no solo podrían tolerar el vuelo en globo sino que se beneficiarían del aire puro de las alturas. Aunque muchos creían que el
advenimiento del traslado aéreo ocurría durante el secuestro de Paris, la idea
romántica de que el paciente crítico o traumatizado grave fueran
transportados en globo hasta la ciudad es desafortunadamente incorrecta. El transporte aeromedico usando más que pesadas maquinas aéreas se inició en 1909, cuando el Capitán George Gosman, construyó un aeroplano específicamente con este propósito 5. Sin embargo, no fue fácil convencer al gobierno
de que desarrollara el aeroplano de Gosman debido a su destrucción en un
accidente, y nunca fue usado para el transporte de pacientes. En 1917, the
French Dorand AR II, fue la primera ambulancia aérea que transportó
pacientes. En las décadas siguientes la industria de los "aviones
ambulancia" creció, principalmente en el area militar.
Muchos tipos
de tripulación atienden a los pacientes durante el traslado. El
más pequeño de estos
equipos de transporte incluye un médico. La gran mayoría
de los equipos de transporte en helicóptero incluye
una enfermera diplomada. Existe gran controversia sobre si la presencia del médico
durante el traslado mejora la evolución del
paciente. Por ejemplo, la intervención del médico
no se ha demostrado que disminuya la mortalidad después
de una parada cardiaca post-traumática.
- Hellen Keller-
INTRODUCCIÓN
La unión de la aviación y medicina ha traspasado los límites de las
unidades de cuidados intensivos más allá de la unidad hospitalaria. La
incorporación de la monitorización, ventiladores, oxígeno, aspiración, bombas
de infusión, etc., permite realizar una medicina intensiva completa en el aire.
Hemos visto en la pasada década un aumento en el número de pacientes críticos o traumatizados transportados en medios aeromédicos para su tratamiento definitivo en centros regionales. Los médicos de todas las especialidades probablemente envían o reciben pacientes por transporte aeromédico(AMT). Desgraciadamente, muchos de los anunciados
servicios de "ambulancia aérea" no son más que aviones comerciales dotados de personal paramédico o de
enfermería contratados sin ninguna base por una compañía de charters aéreos. No tienen dirección médica ni normas prácticas, calidad asegurada, educación apropiada del
personal, ni control médico. El uso apropiado y seguro del transporte aeromédico
requiere unos conocimientos básicos de los aspectos médicos del vuelo y de las
capacidades y restricciones del medio aeromédico.
I.
HISTORIA DE LA
AEROMEDICINA
La historia de la Aeromedicina, como la de muchas innovaciones, está
marcada por el entusiasmo, escepticismo, conservadurismo e interés. Como es lógico, la Aeromedicina
está especialmente ligada al nacimiento y desarrollo de la aviación; dado que
la especialidad tiene que ver con la selección del personal y la protección de
los tripulantes frente a los riesgos asociados al hecho de volar, el progreso
de la Aeromedicina está relacionado con la mejoras progresivas que permitan día
a día exceder el límite humano.
Desde
los tiempos prehistóricos el hombre miró al cielo para envidiar el vuelo
majestuoso de las aves y del como usaban sus alas para desplazamiento. Esta
observación progresó desde las primeras civilizaciones donde tenían deidades
divinas aladas que asistían a otros; cruzando por la época aerostática en el
siglo XVIII con la invención del globo aeroestático, hasta el magnífico invento
del helicóptero y la aviación per se; que han generado que en nuestros días
esta especialidad presente una expansión mundial y una especial atención
principalmente cuando es aplicada la paciente crítico.En 1784, después de las demostraciones de vuelo en globo de los
Montgolfier Brothers, los médicos comenzaron a tener en cuenta de los beneficios que podrían
obtener sus pacientes gracias al vuelo. Jean-FranCois Picot teorizó que los
pacientes no solo podrían tolerar el vuelo en globo sino que se beneficiarían del aire puro de las alturas. Aunque muchos creían que el
advenimiento del traslado aéreo ocurría durante el secuestro de Paris, la idea
romántica de que el paciente crítico o traumatizado grave fueran
transportados en globo hasta la ciudad es desafortunadamente incorrecta. El transporte aeromedico usando más que pesadas maquinas aéreas se inició en 1909, cuando el Capitán George Gosman, construyó un aeroplano específicamente con este propósito 5. Sin embargo, no fue fácil convencer al gobierno
de que desarrollara el aeroplano de Gosman debido a su destrucción en un
accidente, y nunca fue usado para el transporte de pacientes. En 1917, the
French Dorand AR II, fue la primera ambulancia aérea que transportó
pacientes. En las décadas siguientes la industria de los "aviones
ambulancia" creció, principalmente en el area militar.
El
uso del traslado aéreo médico ha evolucionado a partir de la experiencia
militar, que inicialmente utilizó aviones durante la Segunda Guerra Mundial;
donde se produjo un gran aumento del uso del traslado
aeromédico. Se estima que 1 millón de pacientes fueron transportados de esta manera a los EEUU
desde los sitios de conflicto con una mortalidad global de 4/100.000. Mismo que después pasó a utilizar de
manera generalizada helicópteros en la guerra de Corea; ya que en 1950, se autorizó el uso de helicópteros para la evacuación de heridos desde el frente de combate. Más
de 17.000 pacientes fueron transportados por los helicópteros de la armada desde enero de 1951 hasta 1953. El sistema de
evacuación médica desarrollado en la Guerra de Vietnam se basó en la experiencia obtenida durante el conflicto con Corea. El uso
efectivo de helicópteros para el traslados en Vietnam y su aparición en la
programación nocturna de la televisión doméstica, despertó el interés de la comunidad civil sobre su uso.
Aproximadamente
al mismo tiempo, aumentó el interés en los cuidados pre-hospitalarios, y aquellos servicios que
previamente solo estaban disponibles en los hospitales fueron exportados a las
ambulancias dirigidas por un equipo de trabajadores de la salud. Al cabo de poco tiempo esta oferta externa al
hospital de servicios médicos se unió a los helicópteros para formar la primera unidad de
transporte aeromédico de los EEUU. El
programa de aviación Maryland State Police en marzo de 1970, se convirtió en
«la primera agencia civil que realizó el traslado en helicóptero de un paciente
con lesiones traumatológicas de nivel crítico». El primer servicio civil de
traslado médico en helicóptero fundamentado en un hospital se estableció en
1972 en el St. Anthony’s Hospital de Denver, Colorado. En
1979 había más de 500 aerotaxis que realizaban
trabajo de ambulancias en los EEUU continental, y alrededor de 200 que proveían
este servicio en Alaska solamente. En 1990 existían más de 170
programas aeromédicos operando en los EEUU. El número de traslados ha aumentado
dramáticamente en las dos últimas décadas.
Hacia
1980, alrededor de 32 programas de servicios de emergencias médicas
fundamentados en helicópteros (SEM-H) utilizaban un total de 39 helicópteros y
desplazaban más de 17.000 pacientes al año. Hacia 1990, estas cifras se
incrementaron hasta 174 servicios con 231 helicópteros y un volumen total de
traslado de 160.000 pacientes. Diez años después había 231 servicios de este
tipo, con 400 helicópteros que desplazaban anualmente a más de 203.000
pacientes. Hacia 2005 se habían implementado 272 servicios que utilizaban 753
helicópteros y 150 avionetas. En la actualidad, se realizan aproximadamente
medio millón de traslados de pacientes mediante helicópteros y mediante
avionetas. Esta cifra representa únicamente alrededor del 3% anual de los
traslados a los hospitales mediante ambulancia. Sin embargo, tiene un interés
importante el hecho de que es un segmento de provisión de servicios de
emergencias médicas relativamente caro y con un crecimiento bastante rápido,
que está siendo asimilado por parte de las agencias de sistemas tradicionales
de servicios de emergencia (SEM) de tierra.
II.
TIPOS DE
AEROMEDICINA
En general el AMT se puede dividir en dos grandes categorías: Vuelo estable o Transporte Aeromédico en
aeroplano y Trasnporte Aeromedico en Helicóptero. Estos dos tipos de AMT
tienen muchas características en común. El factor decisivo en la elección de un tipo u otro
de transporte generalmente se relaciona con la eficacia. El traslado aeroemdico
en vuelo estable tiende a ser el proceso más eficaz para pacientes que deben recorrer distancias grandes de
aproximadamente 200-250 millas. Para transportes de menos de 250 millas, se usa
de rutina el AMT con helicóptero.
Ventajas del Traslado Aeromédico en Helicóptero
1. Velocidad: Los helicópteros modernos usados rutinariamente en misiones médicas son capaces de mantener una velocidad por encima de las 150
mph. Si le agregamos su habilidad para moverse de un punto a otro, la ventaja
de la velocidad para el paciente puede traducirse en mejores tiempos de
salvataje comparado con otras formas de transporte de pacientes. Es interesante
que este atributo ha hecho que muchos investigadores determinen las "distancias óptimas"
para
el uso del helicóptero basándose en el tiempo de transporte.
2. Accesibilidad: La capacidad de despegue
y aterrizaje vertical permite la evacuación de pacientes de áreas inaccesibles para otros vehículos de transporte. Por ejemplo accidentes durante montañismo o excursiones en áreas desérticas.
3. Personal y tecnología
especializadas: La mayoría de los servicios aeromédicos dependen de centros médicos terciarios y estén dirigidos por personal entrenado y altamente cualificado. Están equipados rutinariamente con sofisticada tecnología médica y brindan sus avanzadas capacidades a través de una amplia zona geográfica.
Estos
atributos únicos del traslado aeromédico
en helicóptero deberán ser la base para considerar este modo particular de
transporte.
III.
AVIACIÓN Y MEDICINA
La aviación
continúa siendo una industria competitiva y el componente
de ambulancia aérea no es la excepción.
Desgraciadamente, muchos aviones utilizados para el AMT civil no han sido diseñados
específicamente para este propósito. Sin embargo se requieren ciertas
condiciones para administrar cuidados en el ambiente aéreo. Este ambiente además,
crea nuevo o aumenta el estrés del paciente, sanitarios y equipo médico.
Estos factores tienden a ser mayores en las operaciones con vuelos estables y
menores con respecto a los helicópteros.
Oxígeno: La hipoxemia
es el único y mayor reto de cualquiera que vuela. Los
efectos fisiológicos de la hipoxemia pueden detectarse en
individuos sanos a alturas menores de 10.000 pies. Esta ocurre como resultado
de una caída de la presión ambiental. La
presurización de las cabinas minimiza este problema en muchos
aviones, pero en aquellos pacientes con alteración de su función
pulmonar aumenta el riesgo de hipoxemia a las alturas alcanzadas normalmente.
Una técnica útil para prevenir la hipoxemia en estos casos es
mantener una presión parcial de oxígeno inspirado
constante a través de todo el vuelo. La cada vez mayor
disponibilidad de pulsioxímetros han disminuido la
incidencia de hipoxemia en el AMT permitiendo su rápido
reconocimiento.
Aceleración/Desaceleración: Los
ocupantes de un avión si acelera o desacelera experimentan un cambio
de velocidad. La aceleración o desaceleración
es un vector de cantidad, que tiene magnitud y dirección.
Por esta razón, una colocación correcta del
paciente limita el estrés inducido por una aceleración
sostenida.
Las fuerzas de aceleración
experimentadas en los helicópteros durante
operaciones de rutina tienden a ser de menor magnitud como mucho como las
observadas en los vehículos de transporte sobre tierra.
Volúmenes de Gas: La presión
ambiente disminuye a medida que aumenta la altitud. Los cambios de presión que
acompañan a los cambios de altitud pueden afectar gran número
de aparatos médicos así como a los pacientes. Al contrario de la creencia
general, la presurización de la cabina no elimina este problema. La presurización
permite un vuelo confortable a altitudes que no podrán
alcanzarse sin ella, pero generalmente no mantiene una altitud de la cabina
equivalente a la del nivel del mar, de tal manera que tanto el equipo como el
paciente se verán expuestos a algún cambio de presión.
Cualquier estructura llena de gas se convierte en un problema. El aire atrapado
en los senos por ejemplo, puede expandirse y causar malestar y los aparatos que
utilizan manguitos con aire pueden funcionar mal o lesionar al paciente con los
cambios de altitud.
Humedad: La humidificación
es un problema particular de las operaciones en vuelo estable porque la cabina
incorpora aire ambiente de la atmosfera, aún
en los aviones presurizados y cuando se calienta contiene muy poca humedad.
Esto puede producir sequedad de las secreciones del paciente y malestar durante
el vuelo.
Ruido: Los aviones
modernos producen una cantidad de ruido importante. Las cabinas de muchos
aviones son tranquilas para conversar y evaluar al paciente pero las cabinas de
los helicópteros son tan ruidosas que impiden la auscultación
pulmonar. Se requieren protectores auditivos y sistemas de intercomunicación.
Vibración: La vibración
es una forma alternante y repetitiva de movimiento. Las dos mayores fuentes de vibración
durante el traslado aeromédico son los motores y la turbulencia del aire que
atraviesa el avión. Además de causar
fatiga y malestar, las vibraciones se transmiten al equipo médico
durante el vuelo y pueden ser fuente de errores de monitorización
y malfuncionamiento.
IV.
EQUIPO DE
TRASLADO
Muchos tipos
de tripulación atienden a los pacientes durante el traslado. El
más pequeño de estos
equipos de transporte incluye un médico. La gran mayoría
de los equipos de transporte en helicóptero incluye
una enfermera diplomada. Existe gran controversia sobre si la presencia del médico
durante el traslado mejora la evolución del
paciente. Por ejemplo, la intervención del médico
no se ha demostrado que disminuya la mortalidad después
de una parada cardiaca post-traumática.
Snow y colaboradores estudiaron la
necesidad de la presencia médica durante
295 vuelos en helicóptero con médico, de forma
retrospectiva y determinaron que solo en el 25% de estos vuelos hubiera sido
necesaria la presencia del médico. La compañía
de salvamento aéreo más grande y más
antigua del mundo, la "Swiss Air Rescue" provee un médico
en la mayoría de los transportes aeromédicos. Las
necesidades de los pacientes difieren, y debe seleccionarse una tripulación
de vuelo apropiada a las necesidades particulares del paciente que va a
transportarse.
V.
CUANDO USAR EL
TRASLADO AEROMÉDICO
El traslado
aeromédico debe reservarse para aquellos pacientes críticos o con enfermedades
severas que requieren intervenciones no disponibles en el hospital de
referencia. El beneficio de recibir estas intervenciones de cuidados
especializados deberá sopesarse con el riesgo del transporte. En muchos casos
la decisión de solicitar el transporte es muy fácil
como en el caso de los pacientes que necesitan una intervención
quirúrgica y no hay un neurocirujano disponible en la
localidad. En otros casos este tipo de decisiones puede ser realmente difícil.
Se ofrecen guías generales para tipos específicos
de enfermedad. El comité de traumatismos y soporte vital de politraumatizados
del American College of Surgeons ha promulgado un serie de recomendaciones para
determinar la necesidad de transporte inter-hospitalario de los pacientes críticos
a los centros de traumatología específicos.
Estas incluyen:
- Lesión neurológica
con Glasgow menor de 10
- Heridas penetrantes o fracturas de cráneo
depresivas, o pacientes con signos neurológicos de lateralización.
- Sospecha de lesiones cardiacas
o vasculares intratorácicas o gran traumatismo de pared torácica.
- Los pacientes de edades extremas
(menores de 5 o mayores de 55 años de edad) o aquellos con alteraciones fisiológicas
pre-existentes conocidas (por ejemplo enfermedad cardiorrespiratoria) pueden
ser tenidos en cuenta para que reciban atención en centros
especializados.
No existen reglas organizadas que
cubran el espectro de los pacientes quirúrgicos
no-traumáticos u otras condiciones médicas.
El análisis final y la decisión
de trasladar a un paciente crítico se basa
en la valoración de los
beneficios a obtener con el transporte y los riesgos asociados. Mientras que el
transporte aéreo ofrece muchos beneficios, deberán
tenerse en cuenta los riesgos asociados al traslado aeromédico al decidir su uso o el
transporte terrestre.
VI.
PREPARACIÓN
DEL PACIENTE PARA EL TRASLADO
La preparación
del paciente para el traslado deberá, por supuesto, comenzar con la estabilización
de las condiciones médicas del paciente usando las medidas médicas
apropiadas y a continuación contactando con el médico
e institución que lo va a recibir. Es necesario asegurar el
intercambio apropiado de información entre los médicos
y optimizar el cuidado del paciente antes y durante el transporte. Los
pacientes que van a ser transportados por aire deberán
ser evaluados teniendo en cuenta los efectos de la presión
y otras fuerzas del medio aeronáutico. Los espacios
cerrados con gas deberán ser descomprimidos. Deberá
considerarse la colocación de sonda nasogástrica y
vesical ya que pueden contribuir significativamente al bienestar del paciente
si no se habían colocado previamente.
La discusión
con el equipo o servicio de traslado sobre las condiciones del paciente y el
tratamiento que recibe se traducirá en
recomendaciones adicionales que aligerarán el proceso
de transporte.
VII.
CONCLUSIONES
El sistema de urgencias aeromédicas se ha vuelto parte integral de la práctica clínica de la medicina intensiva.
Estos sistemas proveen cuidados especializados a los pacientes con heridas o
enfermedades graves, y puede para ello ser necesario la presencia de personal
sanitario de todo tipo. La comprensión de los aspectos médicos del vuelo y las capacidades del entorno aeromédico ayudarán a los sanitarios a utilizar los
recursos de una manera segura y apropiada.
VIII.
BIBLIOGRAFÍA
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flight for civilian aeromedical transport. Probl Crit Care 1990;
4:495-507.
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Stretcher Bridge: a compact mobile intensive care unit. Anaesth Intensive Care
1990; 18:234-8.
4. Fromm R, Cronin L. Issues in critical care transport. Probl
Crit Care 1989; 3:439 – 46
5. Lam D. Wings of life and
hope: a history of aeromedical evacuation. Probl
Crit Care 1990; 4:477-94
