DIPLOMADO DE AEROMEDICINA Y TRANSPORTE DE CUIDADOS CRÍTICOS V GENERACIÓN
Emergencias Pediatricas
POR: E. en MEEC Dr. Carlos Alberto Cortés Soto.
Junio, 2019
" En cada niño se deberia poner un cartel que dijera: Tratar con cuidado, contiene sueños"
- Mirko Badiale-
INTRODUCCION
Los niños representan
uno de los grupos más vulnerables en términos de morbilidad y mortalidad, lo
cual es debido a las condiciones especiales en que se encuentran durante la
etapa perinatal y la infancia, relacionados con los procesos biológicos de la
reproducción, crecimiento y desarrollo. La calidad y eficacia de los cuidados
perinatales y a la población infantil, son indicadores básicos internacionales
de la eficiencia de los servicios de salud de cada país.
México es un país
joven, pues la tercera parte de la población es menor de 15 años. La tasa de
natalidad es de 21,6 por 1000, es decir, tenemos aproximadamente 2’272,000
nuevos mexicanos por año, con 1.4% de crecimiento anual. Las situaciones de
urgencia que puede presentar un niño requieren atención inmediata y de alta
calidad en cualquier medio donde se presenten: centros de atención primaria,
transporte sanitario de emergencias, o urgencias hospitalarias o de otros
centros sanitarios.
TRIÁNGULO DE EVALUACION PEDIATRICA
En los protocolos de
urgencias se ha integrado la valoración inicial pediátrica mediante la
aplicación del Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP) y la evaluación ABCDE (A: vía respiratoria; B: ventilación; C: circulación; D:
estado neurológico; E: exposición).
El TEP es una herramienta sencilla y rápida (se realiza en 30-60 segundos) con
la que se efectúa una evaluación visual y auditiva sin tocar al paciente. No
conlleva ninguna actuación clínica. Su objetivo es identificar a los pacientes
que presentan inestabilidad clínica, permitiendo tomar medidas rápidas de
soporte vital.
Incluye la valoración
de tres elementos:
·
Apariencia o aspecto
general:
es el lado más importante, ya que refleja el estado de oxigenación y la
perfusión cerebral. Se valora eltono, la interacción, si es consolable, el
lenguaje o llanto y la mirada.
·
Respiración: se examina de forma
visual si hay signos de trabajo respiratorio y se escucha si hay ruidos
respiratorios anormales.
·
Circulación cutánea: se valora el color
de la piel (palidez, piel moteada, cianosis) como signo de mala perfusión y
shock.
Los tres componentes
del TEP proporcionan información sobre el grado de oxigenación, ventilación,
perfusión y la función cerebral. El objetivo no es establecer un diagnóstico
específico, sino clasificar el estado fisiopatológico del niño, determinando si
se encuentra en situación estable (cuando los tres lados del TEP son normales),
o si hay dificultad respiratoria, shock o disfunción del sistema nervioso
central. Sirve, por tanto, para tomar decisiones rápidas en la valoración
inicial y tiene la ventaja de permitir a profesionales menos experimentados
detectar pacientes graves en pocos segundos.
Tras el TEP se
procederá a la evaluación ABCDE, que incluirá la determinación de constantes y
oximetría de pulso. La determinación de la glucemia capilar deber ser parte de
la evaluación inicial del paciente crítico. Así como el TEP no conlleva ninguna
actuación clínica, la evaluación ABCDE se debe realizar aplicando medidas de
estabilización ante los hallazgos patológicos de los diferentes sistemas
evaluados, y por supuesto, conlleva contacto físico con el paciente, tanto en
la evaluación como en la estabilización. La evaluación se realiza en un orden
estricto, que es importante seguir y no pasar al siguiente nivel hasta no haber
solucionado los problemas identificados.
APROXIMACIÓN AL NIÑO CON FIEBRE SIN FOCO
El objetivo del
pediatra cuando se enfrenta a un niño con fiebre, es descartar aquellos
procesos que pueden conllevar enfermedad invasiva o enfermedad bacteriana
potencialmente grave (sepsis, meningitis, neumonía, ITU, artritis...), el reto
es mayor cuando tras una anamnesis detallada y una exploración física minuciosa
no encontramos ningún tipo de focalidad que justifique dicha fiebre. Entendemos
por fiebre la temperatura corporal superior a 38°C, y por fiebre sin foco
cuando esta dura menos de 72 horas y no hay orientación diagnóstica de foco
tras la anamnesis y exploración física.
En la práctica
habitual la temperatura se toma con termómetros digitales y en zona axilar,
pero en muchas ocasiones debido a la edad del paciente (lactantes pequeños) o
por estar comprometida la perfusión periférica, la temperatura más fiable será
la rectal. Si bien el origen de la fiebre variará en función de la edad de los
pacientes pediátricos, en la mayor parte de ocasiones se deberán a procesos
infecciosos, concretamente víricos, (Herpes virus, enterovirus, adenovirus)
siendo estos banales y autolimitados. La enfermedad bacteriana grave, puede ser
secundaria a diversos procesos como neumonía, sepsia, meningitis, infecciones
osteoarticulares, enteroinvasivas o las Infecciones del tracto urinario cuya
detección constituye una preocupación para los pediatras en el diagnóstico de
la fiebre de los lactantes, dada su alta frecuencia. Origen infeccioso de la
fiebre sin foco:
·
Menores de un mes de
vida:
hasta un 15% de los neonatos con fiebre, pueden presentar IBPG, las bacterias
que la ocasionan con más frecuencia son estreptococo betahemolítico del grupo
B(agalactiae),las enterobacterias como E. coli y la Listeria monocitogenes.
Podemos encontrar algunos, herpes virus, enterovirus y parechovirus.
·
Tres primeros meses
de vida:
disminuyen progresivamente las infecciones causadas por gérmenes gram negativos
y Estreptococos del grupo B y aumentan las producidas por S. pneumoniae, H.
influenzae, Salmonellay N. meningitidis.
·
De los 3 a los 36
meses:
las infecciones víricas son la principal causa de fiebre en este grupo de edad,
y son habitualmente benignas y autolimitadas. Ocasionalmente encontramos brotes
epidemiológicos más graves como el reciente oocurrido en Cataluña asociado a
rombencefalitis y ocasionado por enterovirus (D68, A71). Dentro de la etiología
bacteriana debemos destacar el Streptococcus pneumoniae, causante de hasta el
90% de las bacteriemias ocultas.Otras bacterias aisladas son N. meningitidis,
Salmonellaspp, S. pyogenes, S. aureus oH. influenzae.
·
Mayores de 36 meses: los virus son los
principales causantes de los cuadros febriles sin foco en estos niños. Las infecciones
bacterianas suelen presentar foco evidente, destacando el S. pyogenesy S.
pneumoniaeen infecciones respiratorias y ORL y el E. colien las infecciones
urinarias. Las infecciones por N. meningitidis deben sospecharse en niños con
afectación del estado general, meningismo o aparición de petequias.
Todos estos procesos
y, sobre todo, la bacteriemia oculta (bacterias patógenas aisladas en fiebre
sin foco y buen estado general), podrán presentarse inicialmente como cuadros
agudos febriles “silentes” o con muy poca sintomatología. Todas estas
circunstancias aconsejan realizar un abordaje diagnóstico y terapéutico
sistemático y por edades de los pacientes pediátricos con fiebre sin foco que
nos permita su manejo en domicilio o en hospital con los mínimos riesgos
posibles de desarrollar enfermedad bacteriana grave o invasiva.
Factores a tener en
cuenta para poder tomar decisiones correctas serán:
·
El aspecto del
paciente.
La detección de triangulo de evaluación pediátrico (TEP) alterado, es decir
paciente inestable, o alteración en la secuencia ABCDE (taquicardia, mala
perfusión periférica rcp >2”, alteración del estado de consciencia,
petequias...) o claro aspecto tóxico(con escalas de Yale o YIOS alteradas según
edad), obligarán a manejo y tratamiento hospitalario, con aplicación de
oxigenoterapia, cargas de volumen de líquidos (20 cc/kgcristaloides, coloides,
sangre...),antibioticoterápia, etc.
·
Uso de escalas de
valoración clínica.
Se han elaborado diversas escalas clínicas, como son los criterios de bajo riesgo
de Rochester y la Young Infant Observation Scale (YIOS) para menores de 3 meses
o escala de YALE para la evaluación de los niños entre 3 y 36 meses; en
general, estas escalas son muy sensibles, pero poco específicas siendo, por
tanto, útiles para descartar al paciente con bajo riesgo de enfermedad o
infección bacteriana potencialmente grave (IBPG).
·
La edad. La edad es un factor
clave en el manejo de la fiebre sin foco. Así pues, los lactantes menores de
tres meses constituirán un grupo de edad bien diferenciado por tener más riesgo
de enfermedad bacteriana grave y dentro del grupo aún más los menores de un mes
debido a la inespecificidad de su sintomatología. Los de edades comprendidas
entre 3 y 36 meses han ido disminuyendo el riesgo de bacteriemia oculta y de
enfermedad bacteriana grave en los últimos años por diversos motivos, siendo el
principal la vacunación. Los pacientes de más de 3 años suelen presentarse con
focalidad que justifica su proceso febril.
·
El estado vacunal. La introducción de la
vacunación sistemática contra Hemophilus influenzadel tipo b y más
recientemente de la vacunación antineumocócica conjugada (7V, 10Vy 13V), ha
conseguido que la incidencia de bacteriemia oculta en los pacientes de 3 a 36
meses haya disminuido en algunas zonas de un 5% al 1%.
·
La temperatura. Muchos protocolos
tienen en cuenta el valor de la temperatura detectada sobre todo cuando esta es
superior a 39,5-40°C, parece detectarse en la bibliografía que el riesgo de
EBPG es mayor de forma significativa si la temperatura rectal del paciente
supera en algún momento los 39,5°,por tanto la presencia de fiebre muy elevada
y sin foco aparente, obliga a la realización de una serie de pruebas
complementarias y en la mayor parte de ocasiones a manejo hospitalario.
·
Situación epidémica
de Virus estacionales
(gripe, VRS) una fiebre sin foco en épocas en las que podemos encontrar estos
virus respiratorios, recomienda su despistaje, no obstante, en los lactantes
con fiebre sin foco, el hallazgo de virus no elimina la necesidad de descartar
infección del tracto urinario.
·
Pruebas
complementarias, el
despistaje de la infección de orina en niñas menores de dos años, o en
lactantes varones o en pacientes afectos de uropatías se considera una
actuación a realizar en la fiebre sin foco. La realización de Rx de tórax en
caso de sospecha o en fiebres de alrededor de 72 horas, o la determinación del
recuento leucocitario, fórmula y parámetros de fase aguda (PCR y PCT) en caso
de lactantes pequeños o niños mayores con fiebres elevadas, será habitual para
la decisión de su manejo.
La combinación de todos estos factores en los
casos de fiebre sin foco, conllevará la aplicación de una serie de protocolos y
algoritmos diagnóstico-terapéutico por edades que nos ayudarán a la toma de
decisiones de la actitud que hemos de seguir (observación, hospitalización,
realización de pruebas complementarias, inicio de tratamiento antibiótico...).
Nuestro objetivo es evitar el desarrollo de enfermedad bacteriana grave, para
ello deberemos correr pocos riesgos, pero a la vez no ser demasiado o
indiscriminadamente agresivos en la realización de pruebas o el inicio de
tratamiento específico.
A continuación, sugerimos un algoritmo
general sencillo a aplicar desde un nivel básico de atención sanitaria como
podría ser una consulta de Atención Primaria, recomendando el uso de los
algoritmos diagnóstico-terapéuticos por edades para la Atención Especializada.
APROXIMACION AL NIÑO
CON PROBLEMAS RESPIRATORIOS Y TOS
Aunque es claro que de la historia clínica
vamos a obtener la mayoría de los signos y síntomas del paciente, la aplicación
del TEP, la secuencia ABCDE y la estabilización del paciente si procede, será
lo prioritario.
El conjunto de los resultados de una
exploración física exhaustiva y de la anamnesis detallada (peculiaridad de
Pediatría, ya que se recoge información del paciente, de los padres, tutores y
otros cuidadores),nos va a permitir decidir la indicación o no de exploraciones
complementarias y la mejor actitud terapéutica. En primer lugar, debemos
determinar el nivel de gravedad y la necesidad de estabilización inicial
mediante el triángulo de evaluación pediátrica ya que un niño con la vía aérea
comprometida requiere la máxima atención.
En Pediatría, la principal causa de parada
cardiorrespiratoria es el fracaso respiratorio, por tanto, el reconocimiento
precoz de cualquier paciente con síntomas sugestivos de compromiso de la vía
respiratoria, será fundamental, ya que, en ocasiones, la obstrucción progresa
en muy poco tiempo, y una clínica inicialmente leve o poco llamativa, puede
acabar en un fracaso respiratorio.
Los síntomas y signos más frecuentes en
patología respiratoria son
·
Tos: es el más frecuente
y motivo habitual de consulta. Es un reflejo fisiológico complejo que consiste
en una espiración violenta que pretende liberar secreciones, material extraño,
vencer el broncoespasmo o subsanar patologías en la vía aérea para proteger el
sistema respiratorio. Sus características pueden orientar a la etiología(tos
perruna o afonía en el Crup; tos en accesos en tosferina...).
·
Dolor torácico: como veremos en el
próximo apartado antecedentes de traumatismo o no, la localización,
irradiación, y las características del dolor nos orientarán hacia su etiología.
·
Fiebre: nos orienta a
proceso infeccioso, generalmente viral y de vías respiratorias superiores. Si
la fiebre es de inicio brusco y acompañada de dolor torácico, o bien que
persiste durante varios días obligará a considerar la posibilidad de neumonía
típica.
·
Disnea: es la sensación
subjetiva de dificultad respiratoria. Puede manifestarse como taquipnea, tiraje
intercostal, subcostal, supraesternal o aleteo nasal. La frecuencia
respiratoria normal va a variar en función de la edad y la existencia de
fiebre, agitación o dolor.
·
Ruidos a la
auscultación,
que pueden orientarnos según sus características:
- Estridor: ruido soplante durante la inspiración que
indica obstrucción de la vía aérea superior.
- Sibilancias: ruido musical de timbre alto causado por el
paso de aire a través de una vía aérea estrecha, predominando en la espiración.
- Crepitantes: burbujeo generalmente en la inspiración al
abrirse los espacios aéreos previamente cerrados con sustancias líquidas o
semilíquidas.
- Roncus: ruidos de tono bajo, en la espiración o
inspiración que indican obstrucción de la vía aérea.
- Roce pleural: ruido seco superficial, que no se modifica
con la tos y aumenta con la presión del estetoscopio. Audible en ambos tiempos
respiratorios.
·
Otras:
quejido, apnea, cianosis, hemoptisis.
Otros datos a valorar
para evaluar el estado de nuestros pacientesy su gravedad serán:
·
Edad de presentación: neonato, lactante,
preescolar, escolar o adolescente.
·
Cronología de los
síntomas:
- Comienzo gradual o súbito (típico en
aspiración de cuerpo extraño)
- Duración: aguda (<3 semanas), subaguda (3 semanas-3
meses) y crónica (>3 meses).
·
Periodicidad: predominio
otoño-invernal o primavera-verano.
·
Factores
desencadenantes
(infecciones, síntomas de alergia, factores climáticos, exposición a tabaco,
animales domésticos, etc.) así como los agravantes (comida, ejercicio).
·
Síntomas a lo largo
del día,
así como repercusión en la vida cotidiana (disminución de la ingesta, calidad
del sueño, actividad física o escolar).
·
Tratamientos
realizados previamente, así como evaluar la exposición a infecciones
(asistencia a guardería, hacinamiento).
Patologías
más frecuentes
Infección
respiratoria de vías altas o rinofaringitis aguda
Cuadro clínico caracterizado por
congestión nasal y dolor faríngeo, pudiendo asociar fiebre generalmente baja,
con rinorrea serosa que puede evolucionar a mucopurulenta y una duración total
aproximada de 7-10 días. El diagnóstico en fundamentalmente clínico y el
microorganismo más frecuente es el rinovirus, que puede aparecer todo el año,
aunque es más frecuente en primavera y otoño. En primavera el coronavirus y en
verano el adenovirus presentan picos de incidencia.
Faringoamigdalitis
aguda
Estos cuadros son de etiología
vírica en el 75-80% de los casos. El enterovirus tiene un pico de incidencia en
verano en forma de exantema escarlatiniforme y el adenovirus en la llamada
fiebre faringo conjuntival. Su diagnóstico es fundamentalmente clínico y nos
podemos apoyar en la escala de Breeseo los criterios de McIsaac para la
decisión de realizar el test rápido de detección de antígeno de Streptococcus pyogenes
y/o cultivo tradicional y la actitud terapéutica. Por otra parte, hemos de
hacer especial hincapié en las faringitis favorecidas por el aire acondicionado
cuando se alcanzan temperaturas demasiado bajas. Esto se debe a la sequedad
ambiental y de las mucosas de las fosas nasales, también por la respiración
bucal, con la consecuente irritación e inflamación de la faringe y reducción de
la capacidad defensiva frente a microrganismos.
Laringitis
aguda
Es un síndrome caracterizado por
la presencia de un grado variable de tos perruna o metálica, afonía, estridor y
dificultad respiratoria. La incidencia estimada es del 3-6 % en niños menores
de 6seisaños
de edad y se han utilizado diversas escalas de evaluación, las más conocidas
son la escala Taussig y sobre todo la escala Westley. Los casos esporádicos de
la primavera y el verano suelen asociarse con el virus parainfluenza tipo 3 y,
menos frecuentemente, con adenovirus, rinovirus y Mycoplasma pneumoniae.
Bronquiolitis
aguda
Infección
respiratoria típica en menores de dos años que inicia como cuadro catarral,
seguido de dificultad respiratoria progresiva con aumento del trabajo
respiratorio. En la auscultación pulmonar suelen presentar sibilancias,
estertores y/o espiración alargada. En general, se utiliza este término para el
primer episodio de estas características. Cuadros posteriores, clínicamente
idénticos, se enmarcan en el contexto de hiperreactividad bronquial. Es un
cuadro típico de invierno, aunque pueden identificarse algunos cuadros provocados
por metapneumovirus y rinovirus en primavera y adenovirus y parainfluenzae tipo
3 en verano.
Crisis
asmática
Es una enfermedad
inflamatoria crónica de las vías aéreas, caracterizada por crisis de tos,
dificultad respiratoria y sibilancias, usualmente reversibles. Puede
acompañarse o no de fiebre en función de la causa:
- Infecciones respiratorias víricas: los rinovirus son
los más frecuentemente implicados, seguidos del virus respiratorio sincitial,
el virus de la gripe y el metapneumovirus.
- Alérgenos: ácaros, pólenes (árboles, gramíneas,
malezas), hongos (Alternariay Cladosporium) y epitelio de animales (gato,
perro, caballo, etc.).
- El ejercicio físico es el desencadenante más frecuente de
episodios recortados de síntomas asmáticos en los niños, que se ve potenciado
por el aire frío y seco como puede ocurrir a causa de los aires acondicionados.
- Otros: la contaminación ambiental, el tabaquismo,
el reflujo gastroesofágico, algunos medicamentos (aspirina y antiinflamatorios
no esteroideos), etc.
Neumonía
adquirida en la comunidad (NAC)
Infección aguda del
tracto respiratorio inferior con una duración inferior a 14 días, o iniciada en
los últimos 14 días, adquirida en la comunidad, que produce tos y/o dificultad
respiratoria y con evidencia radiológica de infiltrado pulmonar agudo. Los
microorganismos causantes van a variar en función de la edad del paciente,
predominando el Mycoplasma pneumoniae en los escolares y adolescentes y el
adenovirus y parainfluenza tipo 3 en lactantes en esta época del año.
APROXIMACION
AL NIÑO CON DOLOR ABDOMINAL Y GASTROENTERITIS
El dolor abdominal es uno de los
motivos más frecuentes de consulta tanto en la urgencia pediátrica como en la
consulta de Atención Primaria. El estudio y manejo del dolor, sabiendo sus
signos y síntomas de alarma, es fundamental tanto para un correcto diagnóstico
de los procesos como para un buen uso de los recursos sanitarios en la
realización de pruebas diagnósticas. Como cualquier proceso urgente la
aproximación inicial a los dolores abdominales la haremos a través del
triángulo de evaluación pediátrica (TEP). Si encontrásemos al paciente
inestable comenzaríamos con la estabilización inicial (oxígeno, monitorización,
vía, analítica y expansión) y secuencia ABCDE previa a otros estudios.
En cambio, con el paciente
estable se podría continuar con su estudio. Tras la evaluación inicial
pasaremos a la evaluación secundaria con la anamnesis y la exploración física
detallada. En la anamnesis del dolor abdominal evaluaremos principalmente: la
forma de presentación del mismo (disruptivos, gradual), el tiempo de evolución,
la localización del mismo (epigástrico, periumbilical, hipogástrico y fosas
iliacas), características del dolor (continuo, tipo cólico) así como sus
factores agravantes (aumenta con la tos, el salto...) o atenuantes, ya sean
físicos o de actitud corporal o farmacológicos y síntomas acompañantes gastrointestinales
(vómitos, diarrea, estreñimiento) así como respiratorios y miccionales.
Posteriormente evaluaremos alergias, antecedentes personales (importantes las intervenciones
previas) y familiares de patología digestiva, toma de medicación habitual,
última ingesta (previsión por si fuera una causa quirúrgica) y por último el
ambiente epidémico cercano.
La exploración física la
llevaremos a cabo mediante el método de inspección (búsqueda de cicatrices,
distensión o hernias), auscultación (silencio abdominal, peristaltismo
acelerado) y palpación comenzando desde el punto más alejado al dolor referido
hasta llegar al mismo, realizando en último lugar las maniobras más dolorosas
de búsqueda de signos de irritación peritoneal. Por último, realizaremos en
caso de ser necesario las pruebas complementarias dirigidas por las anteriores
exploraciones teniendo en cuenta las etiologías más frecuentes en cada rango
etario.
Gastroenteritis Aguda (GEA)
Una GEA se define
como una inflamación de la mucosa gástrica e intestinal, habitualmente de causa
infecciosa, que cursa clínicamente con deposiciones de consistencia disminuida
o de frecuencia aumentada y que puede acompañarse de vómitos, fiebre y dolor
abdominal. Suelen ser procesos autolímitados (duración menor de siete días),
aunque en ocasiones pueden prolongarse más en el tiempo. La diarrea es la
segunda causa de consulta en urgencias pediátricas, tras las infecciones
respiratorias. Tiene una incidencia anual en niños sanos de 0,5-2 casos/año en
menores de tres años. Cuanto menor es la edad, mayor es la gravedad potencial
del proceso. La evaluación inicial debe realizarse, como siempre, usando el
triángulo de evaluación pediátrica. Si el paciente está inestable, se
monitorizará al paciente, se administrará oxígeno suplementario y se canalizará
acceso vascular periférico, para extracción de analítica e inicio de
sueroterapia endovenosa. Si el paciente se encuentra estable se pasará a la
valoración primaria ABCDE y posteriormente la secundaria mediante historia
clínica y exploración, cobrando especial importancia en este contexto la
glucemia y el grado de deshidratación, así como la tolerancia oral, para escoger
el manejo ulterior más adecuado.
Etiología
La principal causa de
gastroenteritis en nuestro medio son las infecciones entéricas, que pueden
estar ocasionadas por:
·
Virus:
80% de los casos. Principalmente el rotavirus en menores de dosaños, aunque su
pico de incidencia es en invierno.
·
Bacterias
(Salmonella, Campylobacter, Shigella, Aeromonas, Yersinia): cobran importancia
en el periodo estival, por las toxiinfecciones alimentarias.
·
Parásitos
(Giardia, criptosporidium...).
Estimación
de la gravedad
Interesa la
valoración del estado de hidratación y si hubiera deshidratación, en qué grado
y de qué tipo, así como la presencia o no de hipoglucemia. Para la valoración
del grado de deshidratación utilizaremos dos métodos: el principal sería la
estimación de la pérdida de peso si tuviéramos un peso reciente fiable. La
segunda y más extendida es la utilización de scores clínicos siendo el más
extendido el de Gorelick que dependiendo del puntaje se clasificará en leve,
moderada o severa. El grado de deshidratación nos servirá tanto como control
clínico, de respuesta al tratamiento, así como guía para el cálculo de los
tratamientos a utilizar. Una vez reconocido el grado de deshidratación es
necesario conocer el tipo de deshidratación clasificándose según la concentración
de sodio plasmático en hipotónica, isotónica e hipertónica.
Esto es fundamental
ya que conlleva cambios en el tratamiento fludioterápico de reposición como
veremos más delante. La hipoglucemia se da por dos factores principales, el
primero es la escasa ingesta que tienen estos pacientes y en segundo lugar
porque los vómitos hacen que no se digiera la escasa cantidad que toman. Los
signos de la misma según la edad se recogen en la siguiente tabla.
Secundariamente a la hipoglucemia se produce un aumento de la cetonemia,
producto de degradación de la grasa para la obtención de energía, con un
aumento de la acidez plasmática que conlleva un aumento de los vómitos así como
un mayor decaimiento.
Tratamiento
El pilar fundamental
del tratamiento de la gastroenteritis va encaminado al mantenimiento de la
hidratación del paciente y en caso de deshidratación al regreso a la correcta
homeostasis del mismo. Para ello utilizaremos suero ya sea oral o endovenoso
como ahora veremos y pensando siempre en dos parámetros: cantidad (¿cuántos
ml?) y calidad (¿qué composición?).
No
deshidratación o deshidratación leve/moderada
Para estos pacientes
intentaremos siempre en primer lugar la vía oral ya que es la más fisiológica
para la recuperación de la homeostasis. La calidad del suero serán sueros de
rehidratación oral (Na 60 mmol/l) evitando en todo momento refrescos o
soluciones caseras debido al desbalance con respecto a las cantidades
electrolíticas recomendadas por la OMS y la ESPGHAN.
En cuanto a la
cantidad a administrar será el déficit conocido (10 ×peso ×% de pérdida) siesta
deshidratado sumándole las pérdidas que calcularemos a 5-10 ml/kg por cada
deposición y 2 ml/kg por vómito realizado. El tiempo a administrar esta
cantidad dependerá si es isonatrémica/hipotónica o sin deshidratación,
aconsejando hacerlo en 4-6 horasyo bien si fuese una deshidratación
hipertónica, de forma más lenta, en 8-12 horas.Si fallase la tolerancia oral se
podría probar o bien la administración de antiemético, el más recomendado en la
actualidad sería el ondansetrón sublingual a dosis de 0,15 mg/kg y posterior
prueba de tolerancia a los 20 minutos obien utilizar directamente la
rehidratación mediante SNG a débito continuo,teniendo en cuenta para este
último que existen contraindicaciones.
Si aún tras estas
medidas no fuese exitosa la tolerancia oral pasaríamos a la vía endovenosa,
intentando en primer lugar la pauta de rehidratación rápida cuyo objetivo es
administrar una infusión rápida de un volumen “generoso” de solución isotónica
con el objetivo de reestablecer el volumen extracelular añadiendo asimismo
glucosa para reponer el déficit de la misma o para conseguir disminuir la
cetogénesis causante del circulo vicioso “aumento de vómitos...disminución de
la glucosa... aumento de la cetosis”.
La “calidad”, es
decir, composición,de esta rehidratación será la de suero salino fisiológico al
0,9% (SSF) añadiendo glucosa hasta conseguir unos aportes lo más cercanos a 0,5
g/kg (una de las formas es añadir 25 ml del glucosmon R 50 por cada 500 ml de
SSF). La cantidad a administrar seráde 10-20 ml/kg a pasar en dos horas.
Deshidratación
grave
Si a pesar de todo lo
anterior fallase la rehidratación o estuviera contraindicada desde un principio
o fuera una deshidratación grave optaríamos por la pauta clásica de
rehidratación endovenosa. Para su cálculo se estima en un primer lugar las
necesidades basales (NB) y en un segundo lugar el déficit (%D) y las pérdidas
mantenidas (PM). Para el cálculo de las NB usaremos la regla de Holliday hasta
un máximo de 2500 ml. La cantidad a cubrir del %D se realizará como habíamos
visto anteriormente y a esto le sumaremos las PM según la siguiente tabla.
Asimismo, para la calidad y velocidad de la misma nos fijaremos en si fuera
hipo, isotónica o hipertónica. Isotónicas:cantidad: NB + %D.
-
Calidad: la cantidad de sodio
en las necesidades basales será de unos 8 mEq por cada 100 ml que resumiremos
usando 12 ml de NaCl 20% por cada 500 ml de suero. En cuanto al sodio del
déficit usaremos una cantidad ideal de 140 mEq/l de suero. La velocidad a pasar
será en 24 horas.
-
Hipotónicas: cantidad: NB +%D.
Calidad: sodio de las NB como antes. En el déficit usaremos como sodio ideal
140 mEq/litro al que sumaremos el déficit de sodio para llegar a la
isotonicidad que se calculará de la siguiente manera: (Na ideal [tomaremos
135]-Na real) ×kg ×0,6. Se monitorizará estrechamente el aumento de la natremia
no superando la velocidad de0,5 mEq/l/hora mediante controles seriados de sodio
plasmático. Asimismo, en casos de hiponatremias graves (Na < de 120 mEq/l)
se corregirá con suero salino hipertónico al 3% a 2-5 cc/kg en 15
minutos,pudiendo repetirse posteriormente hasta llegar a 120 mEq/l comenzando
la rehidratación,tal y como explicamos anteriormente.
-
Hipertónicas: cantidad: NB +%D. Calidad:
sodio de las NB como antes. En el manejo del déficit en este tipo de
deshidratación parte lo haremos con agua libre y el resto con suero
isonatrémico (140 mEq/l). El déficit de agua libre lo calcularemos como: (Na
real/Na deseado [en este caso usaremos 145) –1]× peso (kg) ×0,6. La velocidad
de reposición del déficit será en 48 horas, asociando cada día las NB, es
decir,el líquido y la cantidad de sodio que se necesitan del déficit en total
se dividirá en 48 horas. Asimismo,precisan de monitorización estrecha en el
descensode la concentración de sodio para evitar complicaciones al ritmo de 0,5
mEq/l/h en asintomáticos y <1 mEq/l/h en sintomáticos.
Finalizadas las
diferencias entre los diferentes tipos de deshidrataciones, para el manejo del
potasio se aportarán habitualmente de 4-5 ml de cloruro potásico 1M (1mEq/ml)
por cada 250 ml de suero pudiendo aumentarse hasta 6-8 ml en pérdidas
importantes no superando un ritmo mayor de 0,3 mEq/kg/h sin monitorización
estrecha en UCIP. También aportaremos glucosa siendo la base más habitual para
el suero el suero glucosado al 5% añadiendo la cantidad necesaria de sodio y
potasio o en caso de que no se dispusieran por separado el suero glcuosalino
que más se ajustase a nuestras necesidades de sodio añadiendo potasio como seha
comentado.
Toxiinfección
alimentaria
La toxiinfección
alimentaria deberá tenerse en cuenta cuando síntomas gastrointestinales
comiencen de forma brusca asociado a veces a sintomatología neurológica
afectando a dos o más personas que han consumido los mismos alimentos con un
inicio de la sintomatología cercano en el tiempo.
Es común ver brotes
de esta patología en verano,sobre todo debido a deficiencias en la
conservación/preparación de los alimentos. La etiología puede ser vírica y
bacteriana, siendo los agentes más comunes en nuestro medio Salmonella,
Staphylococcus, Campylobacter, Clostridium perfringens y Bacillus cereus.Para
la sospecha etiológica podremos fijarnos tanto en el tiempo de evolución desde
la ingesta hasta el comienzo de los síntomas,así como en el alimento ingerido.
La actuación en
Urgencias será la misma que en casos de GEA y el tratamiento dado lo
autolimitado del cuadro será de soporte y de recuperación hidroelectrolítica
siguiendo las mismas pautas antes desarrolladas.
Destino
Si se comprueba
adecuada tolerancia oral, con TEP estable sin signos de deshidratación, el niño
será remitido a domicilio refiriéndole las señales de alarma ante las que
debiera acudir de nuevo a Urgencias así como el manejo ambulatorio y que se
recoge en la siguiente tabla. En caso contrario se procederá a su ingreso para
continuar con la terapia de rehidratación endovenosa, teniendo en cuenta
asimismo los siguientes criterios ante los que también debiera ingresar.
CONCLUSIONES
Si bien la población pediátrica
ha presentado un grupo de difícil abordaje y sobre todo de entendimiento; el
conocer la evaluación inicial y sobre todo las principales afectaciones
etareas; generarán la disminución de la morbi-mortalidad de las distintas
entidades patológicas que afectan a nuestros pequeños. Es importante conocer
que en el presente se tocan temas vitales como lo son la oxigenación y estado
de hidratación puesto es la principal causa de consulta en nuestro país. Estos
puntos deberán considerarse durante el traslado de todo paciente pediátrico; en
especial el mantenimiento del estado hemodinámico y sobre todo del impacto
sobre los familiares y el propio personal a cargo.
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