EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS

DIPLOMADO DE AEROMEDICINA Y TRANSPORTE DE CUIDADOS CRÍTICOS V GENERACIÓN

Emergencias Pediatricas

POR: E. en MEEC Dr. Carlos Alberto Cortés Soto.

Junio, 2019

  " En cada niño se deberia poner un cartel que dijera: Tratar con cuidado, contiene sueños"   

- Mirko Badiale-

INTRODUCCION

Los niños representan uno de los grupos más vulnerables en términos de morbilidad y mortalidad, lo cual es debido a las condiciones especiales en que se encuentran durante la etapa perinatal y la infancia, relacionados con los procesos biológicos de la reproducción, crecimiento y desarrollo. La calidad y eficacia de los cuidados perinatales y a la población infantil, son indicadores básicos internacionales de la eficiencia de los servicios de salud de cada país.

México es un país joven, pues la tercera parte de la población es menor de 15 años. La tasa de natalidad es de 21,6 por 1000, es decir, tenemos aproximadamente 2’272,000 nuevos mexicanos por año, con 1.4% de crecimiento anual. Las situaciones de urgencia que puede presentar un niño requieren atención inmediata y de alta calidad en cualquier medio donde se presenten: centros de atención primaria, transporte sanitario de emergencias, o urgencias hospitalarias o de otros centros sanitarios.

TRIÁNGULO DE EVALUACION PEDIATRICA

En los protocolos de urgencias se ha integrado la valoración inicial pediátrica mediante la aplicación del Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP) y la evaluación ABCDE (A: vía respiratoria; B: ventilación; C: circulación; D: estado neurológico; E: exposición). El TEP es una herramienta sencilla y rápida (se realiza en 30-60 segundos) con la que se efectúa una evaluación visual y auditiva sin tocar al paciente. No conlleva ninguna actuación clínica. Su objetivo es identificar a los pacientes que presentan inestabilidad clínica, permitiendo tomar medidas rápidas de soporte vital.

Incluye la valoración de tres elementos:

·        Apariencia o aspecto general: es el lado más importante, ya que refleja el estado de oxigenación y la perfusión cerebral. Se valora eltono, la interacción, si es consolable, el lenguaje o llanto y la mirada.

·        Respiración: se examina de forma visual si hay signos de trabajo respiratorio y se escucha si hay ruidos respiratorios anormales.

·        Circulación cutánea: se valora el color de la piel (palidez, piel moteada, cianosis) como signo de mala perfusión y shock. 

Los tres componentes del TEP proporcionan información sobre el grado de oxigenación, ventilación, perfusión y la función cerebral. El objetivo no es establecer un diagnóstico específico, sino clasificar el estado fisiopatológico del niño, determinando si se encuentra en situación estable (cuando los tres lados del TEP son normales), o si hay dificultad respiratoria, shock o disfunción del sistema nervioso central. Sirve, por tanto, para tomar decisiones rápidas en la valoración inicial y tiene la ventaja de permitir a profesionales menos experimentados detectar pacientes graves en pocos segundos. 

Tras el TEP se procederá a la evaluación ABCDE, que incluirá la determinación de constantes y oximetría de pulso. La determinación de la glucemia capilar deber ser parte de la evaluación inicial del paciente crítico. Así como el TEP no conlleva ninguna actuación clínica, la evaluación ABCDE se debe realizar aplicando medidas de estabilización ante los hallazgos patológicos de los diferentes sistemas evaluados, y por supuesto, conlleva contacto físico con el paciente, tanto en la evaluación como en la estabilización. La evaluación se realiza en un orden estricto, que es importante seguir y no pasar al siguiente nivel hasta no haber solucionado los problemas identificados.

APROXIMACIÓN AL NIÑO CON FIEBRE SIN FOCO

El objetivo del pediatra cuando se enfrenta a un niño con fiebre, es descartar aquellos procesos que pueden conllevar enfermedad invasiva o enfermedad bacteriana potencialmente grave (sepsis, meningitis, neumonía, ITU, artritis...), el reto es mayor cuando tras una anamnesis detallada y una exploración física minuciosa no encontramos ningún tipo de focalidad que justifique dicha fiebre. Entendemos por fiebre la temperatura corporal superior a 38°C, y por fiebre sin foco cuando esta dura menos de 72 horas y no hay orientación diagnóstica de foco tras la anamnesis y exploración física. 

En la práctica habitual la temperatura se toma con termómetros digitales y en zona axilar, pero en muchas ocasiones debido a la edad del paciente (lactantes pequeños) o por estar comprometida la perfusión periférica, la temperatura más fiable será la rectal. Si bien el origen de la fiebre variará en función de la edad de los pacientes pediátricos, en la mayor parte de ocasiones se deberán a procesos infecciosos, concretamente víricos, (Herpes virus, enterovirus, adenovirus) siendo estos banales y autolimitados. La enfermedad bacteriana grave, puede ser secundaria a diversos procesos como neumonía, sepsia, meningitis, infecciones osteoarticulares, enteroinvasivas o las Infecciones del tracto urinario cuya detección constituye una preocupación para los pediatras en el diagnóstico de la fiebre de los lactantes, dada su alta frecuencia. Origen infeccioso de la fiebre sin foco:

·        Menores de un mes de vida: hasta un 15% de los neonatos con fiebre, pueden presentar IBPG, las bacterias que la ocasionan con más frecuencia son estreptococo betahemolítico del grupo B(agalactiae),las enterobacterias como E. coli y la Listeria monocitogenes. Podemos encontrar algunos, herpes virus, enterovirus y parechovirus.

·        Tres primeros meses de vida: disminuyen progresivamente las infecciones causadas por gérmenes gram negativos y Estreptococos del grupo B y aumentan las producidas por S. pneumoniae, H. influenzae, Salmonellay N. meningitidis.

·        De los 3 a los 36 meses: las infecciones víricas son la principal causa de fiebre en este grupo de edad, y son habitualmente benignas y autolimitadas. Ocasionalmente encontramos brotes epidemiológicos más graves como el reciente oocurrido en Cataluña asociado a rombencefalitis y ocasionado por enterovirus (D68, A71). Dentro de la etiología bacteriana debemos destacar el Streptococcus pneumoniae, causante de hasta el 90% de las bacteriemias ocultas.Otras bacterias aisladas son N. meningitidis, Salmonellaspp, S. pyogenes, S. aureus oH. influenzae.

·        Mayores de 36 meses: los virus son los principales causantes de los cuadros febriles sin foco en estos niños. Las infecciones bacterianas suelen presentar foco evidente, destacando el S. pyogenesy S. pneumoniaeen infecciones respiratorias y ORL y el E. colien las infecciones urinarias. Las infecciones por N. meningitidis deben sospecharse en niños con afectación del estado general, meningismo o aparición de petequias.

Todos estos procesos y, sobre todo, la bacteriemia oculta (bacterias patógenas aisladas en fiebre sin foco y buen estado general), podrán presentarse inicialmente como cuadros agudos febriles “silentes” o con muy poca sintomatología. Todas estas circunstancias aconsejan realizar un abordaje diagnóstico y terapéutico sistemático y por edades de los pacientes pediátricos con fiebre sin foco que nos permita su manejo en domicilio o en hospital con los mínimos riesgos posibles de desarrollar enfermedad bacteriana grave o invasiva. 

Factores a tener en cuenta para poder tomar decisiones correctas serán:

·        El aspecto del paciente. La detección de triangulo de evaluación pediátrico (TEP) alterado, es decir paciente inestable, o alteración en la secuencia ABCDE (taquicardia, mala perfusión periférica rcp >2”, alteración del estado de consciencia, petequias...) o claro aspecto tóxico(con escalas de Yale o YIOS alteradas según edad), obligarán a manejo y tratamiento hospitalario, con aplicación de oxigenoterapia, cargas de volumen de líquidos (20 cc/kgcristaloides, coloides, sangre...),antibioticoterápia, etc.

·        Uso de escalas de valoración clínica. Se han elaborado diversas escalas clínicas, como son los criterios de bajo riesgo de Rochester y la Young Infant Observation Scale (YIOS) para menores de 3 meses o escala de YALE para la evaluación de los niños entre 3 y 36 meses; en general, estas escalas son muy sensibles, pero poco específicas siendo, por tanto, útiles para descartar al paciente con bajo riesgo de enfermedad o infección bacteriana potencialmente grave (IBPG).

·        La edad. La edad es un factor clave en el manejo de la fiebre sin foco. Así pues, los lactantes menores de tres meses constituirán un grupo de edad bien diferenciado por tener más riesgo de enfermedad bacteriana grave y dentro del grupo aún más los menores de un mes debido a la inespecificidad de su sintomatología. Los de edades comprendidas entre 3 y 36 meses han ido disminuyendo el riesgo de bacteriemia oculta y de enfermedad bacteriana grave en los últimos años por diversos motivos, siendo el principal la vacunación. Los pacientes de más de 3 años suelen presentarse con focalidad que justifica su proceso febril.

·        El estado vacunal. La introducción de la vacunación sistemática contra Hemophilus influenzadel tipo b y más recientemente de la vacunación antineumocócica conjugada (7V, 10Vy 13V), ha conseguido que la incidencia de bacteriemia oculta en los pacientes de 3 a 36 meses haya disminuido en algunas zonas de un 5% al 1%.

·        La temperatura. Muchos protocolos tienen en cuenta el valor de la temperatura detectada sobre todo cuando esta es superior a 39,5-40°C, parece detectarse en la bibliografía que el riesgo de EBPG es mayor de forma significativa si la temperatura rectal del paciente supera en algún momento los 39,5°,por tanto la presencia de fiebre muy elevada y sin foco aparente, obliga a la realización de una serie de pruebas complementarias y en la mayor parte de ocasiones a manejo hospitalario.

·        Situación epidémica de Virus estacionales (gripe, VRS) una fiebre sin foco en épocas en las que podemos encontrar estos virus respiratorios, recomienda su despistaje, no obstante, en los lactantes con fiebre sin foco, el hallazgo de virus no elimina la necesidad de descartar infección del tracto urinario.

·        Pruebas complementarias, el despistaje de la infección de orina en niñas menores de dos años, o en lactantes varones o en pacientes afectos de uropatías se considera una actuación a realizar en la fiebre sin foco. La realización de Rx de tórax en caso de sospecha o en fiebres de alrededor de 72 horas, o la determinación del recuento leucocitario, fórmula y parámetros de fase aguda (PCR y PCT) en caso de lactantes pequeños o niños mayores con fiebres elevadas, será habitual para la decisión de su manejo.

La combinación de todos estos factores en los casos de fiebre sin foco, conllevará la aplicación de una serie de protocolos y algoritmos diagnóstico-terapéutico por edades que nos ayudarán a la toma de decisiones de la actitud que hemos de seguir (observación, hospitalización, realización de pruebas complementarias, inicio de tratamiento antibiótico...). Nuestro objetivo es evitar el desarrollo de enfermedad bacteriana grave, para ello deberemos correr pocos riesgos, pero a la vez no ser demasiado o indiscriminadamente agresivos en la realización de pruebas o el inicio de tratamiento específico.

A continuación, sugerimos un algoritmo general sencillo a aplicar desde un nivel básico de atención sanitaria como podría ser una consulta de Atención Primaria, recomendando el uso de los algoritmos diagnóstico-terapéuticos por edades para la Atención Especializada.

APROXIMACION AL NIÑO CON PROBLEMAS RESPIRATORIOS Y TOS

Aunque es claro que de la historia clínica vamos a obtener la mayoría de los signos y síntomas del paciente, la aplicación del TEP, la secuencia ABCDE y la estabilización del paciente si procede, será lo prioritario.

El conjunto de los resultados de una exploración física exhaustiva y de la anamnesis detallada (peculiaridad de Pediatría, ya que se recoge información del paciente, de los padres, tutores y otros cuidadores),nos va a permitir decidir la indicación o no de exploraciones complementarias y la mejor actitud terapéutica. En primer lugar, debemos determinar el nivel de gravedad y la necesidad de estabilización inicial mediante el triángulo de evaluación pediátrica ya que un niño con la vía aérea comprometida requiere la máxima atención. 

En Pediatría, la principal causa de parada cardiorrespiratoria es el fracaso respiratorio, por tanto, el reconocimiento precoz de cualquier paciente con síntomas sugestivos de compromiso de la vía respiratoria, será fundamental, ya que, en ocasiones, la obstrucción progresa en muy poco tiempo, y una clínica inicialmente leve o poco llamativa, puede acabar en un fracaso respiratorio.

Los síntomas y signos más frecuentes en patología respiratoria son

·        Tos: es el más frecuente y motivo habitual de consulta. Es un reflejo fisiológico complejo que consiste en una espiración violenta que pretende liberar secreciones, material extraño, vencer el broncoespasmo o subsanar patologías en la vía aérea para proteger el sistema respiratorio. Sus características pueden orientar a la etiología(tos perruna o afonía en el Crup; tos en accesos en tosferina...).

·        Dolor torácico: como veremos en el próximo apartado antecedentes de traumatismo o no, la localización, irradiación, y las características del dolor nos orientarán hacia su etiología.

·        Fiebre: nos orienta a proceso infeccioso, generalmente viral y de vías respiratorias superiores. Si la fiebre es de inicio brusco y acompañada de dolor torácico, o bien que persiste durante varios días obligará a considerar la posibilidad de neumonía típica.

·        Disnea: es la sensación subjetiva de dificultad respiratoria. Puede manifestarse como taquipnea, tiraje intercostal, subcostal, supraesternal o aleteo nasal. La frecuencia respiratoria normal va a variar en función de la edad y la existencia de fiebre, agitación o dolor.

·        Ruidos a la auscultación, que pueden orientarnos según sus características:

-      Estridor: ruido soplante durante la inspiración que indica obstrucción de la vía aérea superior.

-      Sibilancias: ruido musical de timbre alto causado por el paso de aire a través de una vía aérea estrecha, predominando en la espiración.

-      Crepitantes: burbujeo generalmente en la inspiración al abrirse los espacios aéreos previamente cerrados con sustancias líquidas o semilíquidas.

-      Roncus: ruidos de tono bajo, en la espiración o inspiración que indican obstrucción de la vía aérea.

-      Roce pleural: ruido seco superficial, que no se modifica con la tos y aumenta con la presión del estetoscopio. Audible en ambos tiempos respiratorios.

·        Otras: quejido, apnea, cianosis, hemoptisis.

Otros datos a valorar para evaluar el estado de nuestros pacientesy su gravedad serán:

·        Edad de presentación: neonato, lactante, preescolar, escolar o adolescente.

·        Cronología de los síntomas:

-      Comienzo gradual o súbito (típico en aspiración de cuerpo extraño)

-      Duración: aguda (<3 semanas), subaguda (3 semanas-3 meses) y crónica (>3 meses).

·        Periodicidad: predominio otoño-invernal o primavera-verano.

·        Factores desencadenantes (infecciones, síntomas de alergia, factores climáticos, exposición a tabaco, animales domésticos, etc.) así como los agravantes (comida, ejercicio).

·        Síntomas a lo largo del día, así como repercusión en la vida cotidiana (disminución de la ingesta, calidad del sueño, actividad física o escolar).

·        Tratamientos realizados previamente, así como evaluar la exposición a infecciones (asistencia a guardería, hacinamiento).

Patologías más frecuentes

Infección respiratoria de vías altas o rinofaringitis aguda

Cuadro clínico caracterizado por congestión nasal y dolor faríngeo, pudiendo asociar fiebre generalmente baja, con rinorrea serosa que puede evolucionar a mucopurulenta y una duración total aproximada de 7-10 días. El diagnóstico en fundamentalmente clínico y el microorganismo más frecuente es el rinovirus, que puede aparecer todo el año, aunque es más frecuente en primavera y otoño. En primavera el coronavirus y en verano el adenovirus presentan picos de incidencia.

Faringoamigdalitis aguda

Estos cuadros son de etiología vírica en el 75-80% de los casos. El enterovirus tiene un pico de incidencia en verano en forma de exantema escarlatiniforme y el adenovirus en la llamada fiebre faringo conjuntival. Su diagnóstico es fundamentalmente clínico y nos podemos apoyar en la escala de Breeseo los criterios de McIsaac para la decisión de realizar el test rápido de detección de antígeno de Streptococcus pyogenes y/o cultivo tradicional y la actitud terapéutica. Por otra parte, hemos de hacer especial hincapié en las faringitis favorecidas por el aire acondicionado cuando se alcanzan temperaturas demasiado bajas. Esto se debe a la sequedad ambiental y de las mucosas de las fosas nasales, también por la respiración bucal, con la consecuente irritación e inflamación de la faringe y reducción de la capacidad defensiva frente a microrganismos.

Laringitis aguda

Es un síndrome caracterizado por la presencia de un grado variable de tos perruna o metálica, afonía, estridor y dificultad respiratoria. La incidencia estimada es del 3-6 % en niños menores de 6seisaños de edad y se han utilizado diversas escalas de evaluación, las más conocidas son la escala Taussig y sobre todo la escala Westley. Los casos esporádicos de la primavera y el verano suelen asociarse con el virus parainfluenza tipo 3 y, menos frecuentemente, con adenovirus, rinovirus y Mycoplasma pneumoniae. 

Bronquiolitis aguda

Infección respiratoria típica en menores de dos años que inicia como cuadro catarral, seguido de dificultad respiratoria progresiva con aumento del trabajo respiratorio. En la auscultación pulmonar suelen presentar sibilancias, estertores y/o espiración alargada. En general, se utiliza este término para el primer episodio de estas características. Cuadros posteriores, clínicamente idénticos, se enmarcan en el contexto de hiperreactividad bronquial. Es un cuadro típico de invierno, aunque pueden identificarse algunos cuadros provocados por metapneumovirus y rinovirus en primavera y adenovirus y parainfluenzae tipo 3 en verano.

Crisis asmática

Es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, caracterizada por crisis de tos, dificultad respiratoria y sibilancias, usualmente reversibles. Puede acompañarse o no de fiebre en función de la causa:

-      Infecciones respiratorias víricas: los rinovirus son los más frecuentemente implicados, seguidos del virus respiratorio sincitial, el virus de la gripe y el metapneumovirus.

-      Alérgenos: ácaros, pólenes (árboles, gramíneas, malezas), hongos (Alternariay Cladosporium) y epitelio de animales (gato, perro, caballo, etc.).

-      El ejercicio físico es el desencadenante más frecuente de episodios recortados de síntomas asmáticos en los niños, que se ve potenciado por el aire frío y seco como puede ocurrir a causa de los aires acondicionados.

-      Otros: la contaminación ambiental, el tabaquismo, el reflujo gastroesofágico, algunos medicamentos (aspirina y antiinflamatorios no esteroideos), etc.

Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)

Infección aguda del tracto respiratorio inferior con una duración inferior a 14 días, o iniciada en los últimos 14 días, adquirida en la comunidad, que produce tos y/o dificultad respiratoria y con evidencia radiológica de infiltrado pulmonar agudo. Los microorganismos causantes van a variar en función de la edad del paciente, predominando el Mycoplasma pneumoniae en los escolares y adolescentes y el adenovirus y parainfluenza tipo 3 en lactantes en esta época del año.

APROXIMACION AL NIÑO CON DOLOR ABDOMINAL Y GASTROENTERITIS

El dolor abdominal es uno de los motivos más frecuentes de consulta tanto en la urgencia pediátrica como en la consulta de Atención Primaria. El estudio y manejo del dolor, sabiendo sus signos y síntomas de alarma, es fundamental tanto para un correcto diagnóstico de los procesos como para un buen uso de los recursos sanitarios en la realización de pruebas diagnósticas. Como cualquier proceso urgente la aproximación inicial a los dolores abdominales la haremos a través del triángulo de evaluación pediátrica (TEP). Si encontrásemos al paciente inestable comenzaríamos con la estabilización inicial (oxígeno, monitorización, vía, analítica y expansión) y secuencia ABCDE previa a otros estudios.

En cambio, con el paciente estable se podría continuar con su estudio. Tras la evaluación inicial pasaremos a la evaluación secundaria con la anamnesis y la exploración física detallada. En la anamnesis del dolor abdominal evaluaremos principalmente: la forma de presentación del mismo (disruptivos, gradual), el tiempo de evolución, la localización del mismo (epigástrico, periumbilical, hipogástrico y fosas iliacas), características del dolor (continuo, tipo cólico) así como sus factores agravantes (aumenta con la tos, el salto...) o atenuantes, ya sean físicos o de actitud corporal o farmacológicos y síntomas acompañantes gastrointestinales (vómitos, diarrea, estreñimiento) así como respiratorios y miccionales. Posteriormente evaluaremos alergias, antecedentes personales (importantes las intervenciones previas) y familiares de patología digestiva, toma de medicación habitual, última ingesta (previsión por si fuera una causa quirúrgica) y por último el ambiente epidémico cercano.

La exploración física la llevaremos a cabo mediante el método de inspección (búsqueda de cicatrices, distensión o hernias), auscultación (silencio abdominal, peristaltismo acelerado) y palpación comenzando desde el punto más alejado al dolor referido hasta llegar al mismo, realizando en último lugar las maniobras más dolorosas de búsqueda de signos de irritación peritoneal. Por último, realizaremos en caso de ser necesario las pruebas complementarias dirigidas por las anteriores exploraciones teniendo en cuenta las etiologías más frecuentes en cada rango etario.

Gastroenteritis Aguda (GEA)

Una GEA se define como una inflamación de la mucosa gástrica e intestinal, habitualmente de causa infecciosa, que cursa clínicamente con deposiciones de consistencia disminuida o de frecuencia aumentada y que puede acompañarse de vómitos, fiebre y dolor abdominal. Suelen ser procesos autolímitados (duración menor de siete días), aunque en ocasiones pueden prolongarse más en el tiempo. La diarrea es la segunda causa de consulta en urgencias pediátricas, tras las infecciones respiratorias. Tiene una incidencia anual en niños sanos de 0,5-2 casos/año en menores de tres años. Cuanto menor es la edad, mayor es la gravedad potencial del proceso. La evaluación inicial debe realizarse, como siempre, usando el triángulo de evaluación pediátrica. Si el paciente está inestable, se monitorizará al paciente, se administrará oxígeno suplementario y se canalizará acceso vascular periférico, para extracción de analítica e inicio de sueroterapia endovenosa. Si el paciente se encuentra estable se pasará a la valoración primaria ABCDE y posteriormente la secundaria mediante historia clínica y exploración, cobrando especial importancia en este contexto la glucemia y el grado de deshidratación, así como la tolerancia oral, para escoger el manejo ulterior más adecuado.

Etiología

La principal causa de gastroenteritis en nuestro medio son las infecciones entéricas, que pueden estar ocasionadas por:

·        Virus: 80% de los casos. Principalmente el rotavirus en menores de dosaños, aunque su pico de incidencia es en invierno.

·        Bacterias (Salmonella, Campylobacter, Shigella, Aeromonas, Yersinia): cobran importancia en el periodo estival, por las toxiinfecciones alimentarias.

·        Parásitos (Giardia, criptosporidium...).

Estimación de la gravedad

Interesa la valoración del estado de hidratación y si hubiera deshidratación, en qué grado y de qué tipo, así como la presencia o no de hipoglucemia. Para la valoración del grado de deshidratación utilizaremos dos métodos: el principal sería la estimación de la pérdida de peso si tuviéramos un peso reciente fiable. La segunda y más extendida es la utilización de scores clínicos siendo el más extendido el de Gorelick que dependiendo del puntaje se clasificará en leve, moderada o severa. El grado de deshidratación nos servirá tanto como control clínico, de respuesta al tratamiento, así como guía para el cálculo de los tratamientos a utilizar. Una vez reconocido el grado de deshidratación es necesario conocer el tipo de deshidratación clasificándose según la concentración de sodio plasmático en hipotónica, isotónica e hipertónica.

Esto es fundamental ya que conlleva cambios en el tratamiento fludioterápico de reposición como veremos más delante. La hipoglucemia se da por dos factores principales, el primero es la escasa ingesta que tienen estos pacientes y en segundo lugar porque los vómitos hacen que no se digiera la escasa cantidad que toman. Los signos de la misma según la edad se recogen en la siguiente tabla. Secundariamente a la hipoglucemia se produce un aumento de la cetonemia, producto de degradación de la grasa para la obtención de energía, con un aumento de la acidez plasmática que conlleva un aumento de los vómitos así como un mayor decaimiento.

Tratamiento

El pilar fundamental del tratamiento de la gastroenteritis va encaminado al mantenimiento de la hidratación del paciente y en caso de deshidratación al regreso a la correcta homeostasis del mismo. Para ello utilizaremos suero ya sea oral o endovenoso como ahora veremos y pensando siempre en dos parámetros: cantidad (¿cuántos ml?) y calidad (¿qué composición?).

No deshidratación o deshidratación leve/moderada

Para estos pacientes intentaremos siempre en primer lugar la vía oral ya que es la más fisiológica para la recuperación de la homeostasis. La calidad del suero serán sueros de rehidratación oral (Na 60 mmol/l) evitando en todo momento refrescos o soluciones caseras debido al desbalance con respecto a las cantidades electrolíticas recomendadas por la OMS y la ESPGHAN.

En cuanto a la cantidad a administrar será el déficit conocido (10 ×peso ×% de pérdida) siesta deshidratado sumándole las pérdidas que calcularemos a 5-10 ml/kg por cada deposición y 2 ml/kg por vómito realizado. El tiempo a administrar esta cantidad dependerá si es isonatrémica/hipotónica o sin deshidratación, aconsejando hacerlo en 4-6 horasyo bien si fuese una deshidratación hipertónica, de forma más lenta, en 8-12 horas.Si fallase la tolerancia oral se podría probar o bien la administración de antiemético, el más recomendado en la actualidad sería el ondansetrón sublingual a dosis de 0,15 mg/kg y posterior prueba de tolerancia a los 20 minutos obien utilizar directamente la rehidratación mediante SNG a débito continuo,teniendo en cuenta para este último que existen contraindicaciones.

Si aún tras estas medidas no fuese exitosa la tolerancia oral pasaríamos a la vía endovenosa, intentando en primer lugar la pauta de rehidratación rápida cuyo objetivo es administrar una infusión rápida de un volumen “generoso” de solución isotónica con el objetivo de reestablecer el volumen extracelular añadiendo asimismo glucosa para reponer el déficit de la misma o para conseguir disminuir la cetogénesis causante del circulo vicioso “aumento de vómitos...disminución de la glucosa... aumento de la cetosis”.

La “calidad”, es decir, composición,de esta rehidratación será la de suero salino fisiológico al 0,9% (SSF) añadiendo glucosa hasta conseguir unos aportes lo más cercanos a 0,5 g/kg (una de las formas es añadir 25 ml del glucosmon R 50 por cada 500 ml de SSF). La cantidad a administrar seráde 10-20 ml/kg a pasar en dos horas.

Deshidratación grave

Si a pesar de todo lo anterior fallase la rehidratación o estuviera contraindicada desde un principio o fuera una deshidratación grave optaríamos por la pauta clásica de rehidratación endovenosa. Para su cálculo se estima en un primer lugar las necesidades basales (NB) y en un segundo lugar el déficit (%D) y las pérdidas mantenidas (PM). Para el cálculo de las NB usaremos la regla de Holliday hasta un máximo de 2500 ml. La cantidad a cubrir del %D se realizará como habíamos visto anteriormente y a esto le sumaremos las PM según la siguiente tabla. Asimismo, para la calidad y velocidad de la misma nos fijaremos en si fuera hipo, isotónica o hipertónica. Isotónicas:cantidad: NB + %D.

-      Calidad: la cantidad de sodio en las necesidades basales será de unos 8 mEq por cada 100 ml que resumiremos usando 12 ml de NaCl 20% por cada 500 ml de suero. En cuanto al sodio del déficit usaremos una cantidad ideal de 140 mEq/l de suero. La velocidad a pasar será en 24 horas.

-      Hipotónicas: cantidad: NB +%D. Calidad: sodio de las NB como antes. En el déficit usaremos como sodio ideal 140 mEq/litro al que sumaremos el déficit de sodio para llegar a la isotonicidad que se calculará de la siguiente manera: (Na ideal [tomaremos 135]-Na real) ×kg ×0,6. Se monitorizará estrechamente el aumento de la natremia no superando la velocidad de0,5 mEq/l/hora mediante controles seriados de sodio plasmático. Asimismo, en casos de hiponatremias graves (Na < de 120 mEq/l) se corregirá con suero salino hipertónico al 3% a 2-5 cc/kg en 15 minutos,pudiendo repetirse posteriormente hasta llegar a 120 mEq/l comenzando la rehidratación,tal y como explicamos anteriormente.

-      Hipertónicas: cantidad: NB +%D. Calidad: sodio de las NB como antes. En el manejo del déficit en este tipo de deshidratación parte lo haremos con agua libre y el resto con suero isonatrémico (140 mEq/l). El déficit de agua libre lo calcularemos como: (Na real/Na deseado [en este caso usaremos 145) –1]× peso (kg) ×0,6. La velocidad de reposición del déficit será en 48 horas, asociando cada día las NB, es decir,el líquido y la cantidad de sodio que se necesitan del déficit en total se dividirá en 48 horas. Asimismo,precisan de monitorización estrecha en el descensode la concentración de sodio para evitar complicaciones al ritmo de 0,5 mEq/l/h en asintomáticos y <1 mEq/l/h en sintomáticos.

Finalizadas las diferencias entre los diferentes tipos de deshidrataciones, para el manejo del potasio se aportarán habitualmente de 4-5 ml de cloruro potásico 1M (1mEq/ml) por cada 250 ml de suero pudiendo aumentarse hasta 6-8 ml en pérdidas importantes no superando un ritmo mayor de 0,3 mEq/kg/h sin monitorización estrecha en UCIP. También aportaremos glucosa siendo la base más habitual para el suero el suero glucosado al 5% añadiendo la cantidad necesaria de sodio y potasio o en caso de que no se dispusieran por separado el suero glcuosalino que más se ajustase a nuestras necesidades de sodio añadiendo potasio como seha comentado.

Toxiinfección alimentaria

La toxiinfección alimentaria deberá tenerse en cuenta cuando síntomas gastrointestinales comiencen de forma brusca asociado a veces a sintomatología neurológica afectando a dos o más personas que han consumido los mismos alimentos con un inicio de la sintomatología cercano en el tiempo.

Es común ver brotes de esta patología en verano,sobre todo debido a deficiencias en la conservación/preparación de los alimentos. La etiología puede ser vírica y bacteriana, siendo los agentes más comunes en nuestro medio Salmonella, Staphylococcus, Campylobacter, Clostridium perfringens y Bacillus cereus.Para la sospecha etiológica podremos fijarnos tanto en el tiempo de evolución desde la ingesta hasta el comienzo de los síntomas,así como en el alimento ingerido.

La actuación en Urgencias será la misma que en casos de GEA y el tratamiento dado lo autolimitado del cuadro será de soporte y de recuperación hidroelectrolítica siguiendo las mismas pautas antes desarrolladas.

Destino

Si se comprueba adecuada tolerancia oral, con TEP estable sin signos de deshidratación, el niño será remitido a domicilio refiriéndole las señales de alarma ante las que debiera acudir de nuevo a Urgencias así como el manejo ambulatorio y que se recoge en la siguiente tabla. En caso contrario se procederá a su ingreso para continuar con la terapia de rehidratación endovenosa, teniendo en cuenta asimismo los siguientes criterios ante los que también debiera ingresar.

  CONCLUSIONES

Si bien la población pediátrica ha presentado un grupo de difícil abordaje y sobre todo de entendimiento; el conocer la evaluación inicial y sobre todo las principales afectaciones etareas; generarán la disminución de la morbi-mortalidad de las distintas entidades patológicas que afectan a nuestros pequeños. Es importante conocer que en el presente se tocan temas vitales como lo son la oxigenación y estado de hidratación puesto es la principal causa de consulta en nuestro país. Estos puntos deberán considerarse durante el traslado de todo paciente pediátrico; en especial el mantenimiento del estado hemodinámico y sobre todo del impacto sobre los familiares y el propio personal a cargo. 

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