DIPLOMADO DE AEROMEDICINA Y TRANSPORTE DE CUIDADOS CRÍTICOS V GENERACIÓN
MANEJO DE VÍA AÉREA
POR: E. en MEEC Dr. Carlos Alberto Cortés Soto.
Diciembre, 2018
" Medicina solo hay una; y es efectiva cuando cuando tiene una evidencia científica que la respalde"
- J.M. Mulet-
INTRODUCCIÓN
El manejo de la vía aérea en el paciente crítico ha ganado interés en
los últimos años, especialmente en las unidades o entornos críticos, donde no
permite anticiparnos a una vía aérea difícil.
La
intubación del paciente crítico suele llevarse a cabo en las unidades de cuidados
críticos pero también, en ocasiones, en localizaciones alejadas donde las
condiciones de trabajo y el material disponible no suelen ser los adecuados. La
tasa de dificultad en la intubación orotraqueal en situaciones de urgencia es
tres veces superior al procedimiento programado. Existe una incidencia de
10-20% de fallo al primer intento. A estos datos contribuyen
factores dependientes del paciente: en una situación de emergencia el paciente
puede estar hipoxémico, obnubilado, agitado y en posiciones que dificultan la
técnica. A esto debemos añadir las modificaciones anatómicas de la vía aérea
debidas a la fluidoterapia, ventilación en prono y periodos prologados de
intubación que favorecen la aparición de edema. Importante, aunque discutido,
es la falta de equipo material y humano adecuado, especialmente en áreas
alejadas de quirófano.
La
valoración de la vía aérea en el paciente crítico puede resultar compleja pero,
una adecuada planificación, debe formar parte del abordaje cotidiano de la vía
aérea. Esta valoración precisa incluir los factores que predicen una vía aérea
difícil, la posición del paciente, la ayuda adicional con la que se cuenta y el
material disponible tienen que ser evaluados antes del manejo. Además, se debe
tener en cuenta las características fisiológicas del sujeto tales como el
estómago lleno y las situaciones que favorecen la desaturación (obesidad y/o
shunt pulmonar).
DEFINICIÓN
·
Ventilación difícil: incapacidad de
mantener saturación de oxígeno mayor a 90% o de revertir signos ventilación
inadecuada, con mascarilla a presión positiva y oxígeno al 100%.
·
Laringoscopía
difícil:
imposibilidad de visualizar cuerdas vocales con laringoscopía convencional.
·
Intubación
endotraqueal difícil:
inserción tubo endotraqueal requiere más de tres intentos o más de 10 minutos.
·
Vía aérea difícil: situación clínica en
la cual un anestesiólogo entrenado convencionalmente, experimenta dificultad en
la ventilación con mascarilla facial, en la intubación endotraqueal o ambas.
ANATOMÍA DEL APARATO RESPIRATORIO
El
aparato respiratorio empieza con las fosas nasales y termina en la membrana
capila-alveolar; donde se presenta la hematosis. El aparato respiratorio
comprende las vías respiratorias que conducen aire con su 21% de oxígeno
(ambiental) a los alvéolos durante la inspiración y deshecha el dióxido de
carbono que viene de la sangre y se difunde por la misma membrana
capila-alveolar.
Al
comienzo se encuentra la cavidad nasal (nasofaringe)
y la cavidad oral que incluye la
garganta (orofaringe); estas zonas
se calientan e hidratan el aire inhalado, mientras las fimbrias lo filtran; por
eso cuando se realiza un manejo invasivo de la vía aérea estas estructuras
pierden su función protectora, por lo que será importante aspiración
secreciones las veces que sea necesario.
Los
dientes son la primer obstrucción y pueden ser más obstructivos que algunas
otras estructuras; en segundo lugar la lengua en conjunto con músculos y
ligamentos hiodeos que suspenden los cartílagos de la larínge y la tráquea. La
epiglotis también se une la estructura hioidea superior a la glotis (apertura a
la tráquea en la faringe). Es por esto que al levantar la barbilla o empujar la
mandíbula, se levantará la epiglotis y se abrirá la vía de aire.
APERTURA Y PERMEABILIZACIÓN DE LA VÍA AÉREA
El manejo de la vía
aérea constituye la primera prioridad en la atención de todo paciente, el uso
de cualquiera de los métodos de control de esta requiere de mantener la cabeza
alineada y en lo posible hacer coincidir los ejes del cuerpo, traqueal y
laríngeo. La presencia de trauma, por otro lado, requiere del control
simultáneo de la columna cervical, la cual debe mantenerse en posición neutra
sin hiperextensión del cuello, pues ello está contraindicado ya que debemos
asumir que todo traumatizado puede tener una lesión a nivel cervical. En una
víctima con alteración del estado de conciencia, el descenso de la lengua
constituye la causa más común de obstrucción de la vía aérea . Por ello,
siempre se deben realizar las maniobras necesarias para abrirla o
desobstruirla.
Métodos de Permeabilización:
1) MÉTODOS MANUALES:
·
Extensión
de la cabeza y elevación del mentón (1)
·
Elevación
de la mandíbula (2)
·
Elevación
del mentón (3)
2) MÉTODOS NO
MANUALES:
- Mecánicos
·
Dispositivos
básicos (cánulas orofaríngeas, cánulas nasofaríngeas)
·
Dispositivos
avanzados (Combitubo, obturador esofágico y variantes, mascara laríngea, tubo
endotraqueal)
- Quirúrgicos
·
Punción
percutánea de la tráquea
·
Cricotiroidotomía
·
Traqueostomía
DISPOSITIVOS AVANZADOS DE MANEJO DE LA VÍA AÉREA
Fastrach o mascarilla laríngea de intubación
Es un tipo especial
de mascarilla laríngea que está diseñada con el fin de lograr la intubación a
través de ella. Conserva las características generales de la máscara laríngea
clásica, pero tiene un tubo rígido a través del cual se puede insertar un tubo
de silicona anillado y con cuff que permite asegurar la vía aérea del paciente.
Videolaringoscopios
Durante la última
década se han desarrollado laringoscopios que llevan en el extremo distal de la
hoja una cámara de video de alta resolución con el fi n de visualizar la glotis
e introducir un tubo endotraqueal sin la necesidad de ver directamente la
glotis, sino a través de una pantalla de alta definición que puede estar en el
mango del dispositivo o al lado del paciente. Existen diferentes marcas y
modelos.
Fibroscopio bonFils
El fibroscopio Bonfils
es un broncoscopio rígido que fue concebido para la intubación orotraqueal.
Consiste en un estilete rígido con una inclinación de 40o en su extremo distal.
El tubo endotraqueal se monta en el estilete, quedando éste por dentro del
tubo. En la punta del broscopio existe un sistema de iluminación y una cámara
de video de alta resolución. Ha demostrado sus ventajas en pacientes con
apertura bucal disminuida, y pacientes que requieran inmovilización cervical.
Fibrobroncoscopio flexible
Este dispositivo
lleva varios años utilizándose para el manejo de la vía aérea difícil, especialmente
en aquellos pacientes con antecedentes de dificultad de intubación. En la
actualidad es el método de elección para intubar pacientes en los que se
realizará una intubación vigil (es decir, con ventilación espontánea y con sus
reflejos de vía aérea presentes). Entre sus ventajas destaca que al ser
flexible, se puede intubar sin mover la cabeza o cuello del paciente, por su
tamaño permite intubar pacientes con limitación en su apertura bucal y realizar
intubaciones por vía nasal.
Cricotirotomía La cricotirotomía consiste en la realización
de un orificio en la vía aérea a nivel de la membrana cricotiroídea con el fin
de lograr una manera de acceder a la vía aérea y lograr la ventilación del
paciente. Es un procedimiento de emergencia y está indicado en todas aquellas
situaciones que requieran control de la vía aérea, en que no se pueda ventilar
a un paciente con mascarilla, no se pueda intubar y no se pueda obtener la
oxigenación adecuada del paciente por otro medio de rescate.
Ventilación jet translaríngea
La ventilación
translaríngea es un procedimiento menos invasivo que la cricotirotomía, con
menor tasa de complicaciones, pero tiene el defecto que es solo de salvamento
ya que no nos establece una vía aérea duradera y segura, por lo tanto, siempre
es seguida de otro procedimiento, bien sea intubación retrógrada,
cricotirotomía, traqueostomía o cualquier otro método que nos permita acceder a
una vía aérea segura.
Intubación retrógrada
Se define como la
inserción de un tubo en la tráquea asistida por una guía que se introduce en la
vía aérea desde el exterior a nivel del área pericricoídea, en dirección
cefálica hacia la cavidad oral o nasal, con el fin de dirigir la entrada del
tubo endotraqueal a la vía aérea y asegurar de este modo la ventilación del
paciente.
INTUBACIÓN OROTRAQUEAL Y SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA
Es el método más
utilizado hoy en día en servicios críticos; donde una cánula endotraqueal de
longitudes y diámetros variables; pasa a través de la cuerdas vocales hasta
centímetros previos a la división principal bronquial. Se ha descrito una
secuencia de intubación rápida o también llamada “Técnica de las 7 P´s”.
1) PREPARACIÓN
·
Revisa la luz del laringoscopio
·
Coloca un estilete dentro del tubo endotraqueal (TET), la punta
del estilete no debe sobrepasar la punta del TET, evita rasgarlo o incluso
perforarlo.
·
Revisa el globo del TET con una jeringa de 10 ml. y conecta la
succión.
·
Prepara hojas de laringoscopio. La mayoría de los adultos
requiere una Macintosh curva 3 o 4. La Miller recta es preferible cuando la vía
respiratoria está muy anterior o no es posible la visualización de cuerdas
vocales con hoja Macintosh.
·
Los TET tienen un diámetro de 2.5 mm a 9 mm. En la mayoría de
las mujeres 7.5 mm es lo normal, en hombres 8.0 mm. Existen tubos más pequeños
para niños menores de 8 años, ya que el cartílago cricoides es la parte más estrecha
de la vía aérea.
·
En adultos coloca sábanas o almohadillas por debajo de la cabeza
para colocarla en la mejor posición y visualizar correctamente las cuerdas
vocales.
·
Se retira cualquier dentadura falsa o suelta así como debris en
la boca y orofaringe.
2) PREOXIGENACIÓN:
Cualquier
paciente que requiera intubación traqueal urgente debe recibir inmediatamente
flujo alto de oxígeno a la mayor concentración posible. Esto normalmente
se hace con ayuda de una mascarilla facial con reservorio de oxígeno. Este paso
también es llamado como “Desnitrogenixación”; por el barrido de nitrógeno y
aporte de oxígeno como preliminar de laringoscopia.
3) PREMEDICACIÓN
Algunos pacientes,
dependientes de patologías adyacentes; deberán recibir medicamentos adicionales
para evitar complicaciones durante laringoscopia y/o intubación per se. Por
ejemplo: Trauma Cráneoencefálico, Arritmias, Bradicardia, etc.
4) PARÁLISIS, INDUCCIÓN Y SEDACIÓN
Para
una adecuada Secuencia Rápida de Intubación (SRI) es necesario utilizar un
sedante y un bloqueador neuromuscular, para llevar al paciente a la
inconsciencia y flacidez. De esta manera mitigaremos las respuestas no
benéficas para lograr una laringoscopia e intubación adecuadas. La combinación
de estos dos grupos de fármacos ha resultado en una eficiente fórmula para
nuestra emergencia. El pancuronio está contraindicado en SRI ya que causa
taquicardia y liberación de histamina.
Se
utiliza UNO de los siguientes fármacos:
·
Etomidato (0.3
mg/kg), ideal en caso de hipotensión o PIC aumentada
·
Tiopental (3 a 5
mg/kg), aporta propiedades anticonvulsivantes
·
Ketamina (1 a 2
mg/kg), ideal en caso de vía aérea reactiva ya que broncodilata
·
Propofol (1.5 a
3 mg/kg)
·
Midazolam (0.2 a
0.3 mg/kg), frecuentemente subdosificado
·
Metohexital (1 a 3
mg/kg), funge también como neuroprotector
Es
necesario paralizar para facilitar la intubación endotraqueal en pacientes sin
riesgo de vía aérea difícil. Se utilizan bloqueadores neuromusculares.
·
Succinilcolina (1.5
mg/kg) con inicio de acción al minuto, parálisis requerida a los 45 a 60
segundos, y reducción del efecto a los 10 min. Este agente puede causar aumento
de la presión intraocular y/o incremento transitorio de la PIC. No se debe usar
en pacientes con sospecha o diagnóstico de hiperkalemia,
denervación neuromuscular, hipertermia maligna, distrofia muscular,
rabdomiolisis, quemaduras dentro de las 72 horas previas y AVC dentro de las 72
horas previas.
5 y 6) PREVISUALIZACIÓN, POSICIÓN, LARINGOSCOPIA Y POSICIÓN DE TUBO ENDOTRAQUEAL
·
El maneral del laringoscopio se toma con la mano izquierda y la
hoja es colocada en la orofaringe.
·
Se levanta la hoja hacia arriba y hacia los pies del paciente
hasta que puedan verse las cuerdas vocales.
·
Si tienes ayudante, apoyate de la maniobra de Sellick.
·
La hoja debe ser insertada y empujada recorriendo a lo largo de
la pared derecha o de la línea media, rechazando la lengua hacia el lado
izquierdo
·
No cometas el clásico error del novato, evita la terrible
palanca muñequeando, pues dañarás los dientes superiores
·
Avanza la hoja con cuidado hacia la epiglotis, nunca debes
perderla de vista
·
El TET es colocado a través de las cuerdas vocales
·
Debes retirar el estilete una vez que el TET pase las cuerdas
vocales
·
Cuando la hoja del laringoscopio está colocada de manera
adecuada, son visibles la epiglotis, glotis y cuerdas vocales.
7) CUIDADOS POSTINTUBACIÓN
·
Confirma la ubicación del TET inmediatamente, observando el paso
del mismo a través de las cuerdas vocales, auscultación, capnometría,
ultrasonido, etc…
·
Los ruidos respiratorios deben ser iguales en ambos lados, ya
que si están ausentes o disminuidos del lado izquierdo significa que has
intubado el bronquio derecho. Checa también en epigastrio y, si escuchas ruidos
al insuflar, sospecha intubación esofágica.
·
Una vez colocado y confirmado, el tubo se fija a los labios del
paciente.
Recuerda
que cualquier paciente con intubación endotraqueal (o que la requiera) cumple
con un criterio de admisión a la UCI, pero esto no necesariamente quiere decir
que vaya a ser admitido. La maniobra de Sellick, la cual consiste en aplicar
presión sobre el cartílago cricoides ocluyéndo la laringofaringe en un 35%, no
se recomienda. Aunque algunos estudios no han encontrado que la presión
sobre el cricoides genere una barrera para la inserción de la vía aérea
avanzada, la mayoría ha demostrado que impide la colocación, afecta la
tasa de ventilación exitosa, y dificulta la ventilación. Puede ocurrir
aspiración a pesar de la aplicación de presión.
CONCLUSIÓN
El manejo de la vía aérea en el paciente crítico es
siempre potencialmente peligrosa y compleja. Todo personal involucrado en el
manejo, cuidado o transporte de estos pacientes; deberán tener un conocimiento
básico de la vía aérea, de los algoritmos para manejar posibles complicaciones
y el uso e interpretación correctos de diversos dispositivos de apoyo. La implementación de un protocolo sistematizado
del manejo de la vía aérea en cualquier unidad o ambiente crítico puede
contribuir a reducir de forma significativa las complicaciones severas
inmediatas asociadas a dicho procedimiento.
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