Manejo de Vía Área

DIPLOMADO DE AEROMEDICINA Y TRANSPORTE DE CUIDADOS CRÍTICOS V GENERACIÓN

MANEJO DE VÍA AÉREA

POR: E. en MEEC Dr. Carlos Alberto Cortés Soto.

Diciembre, 2018

  " Medicina solo hay una; y es efectiva cuando cuando tiene una evidencia científica que la respalde"

 - J.M. Mulet-

INTRODUCCIÓN

El manejo de la vía aérea en el paciente crítico ha ganado interés en los últimos años, especialmente en las unidades o entornos críticos, donde no permite anticiparnos a una vía aérea difícil.

La intubación del paciente crítico suele llevarse a cabo en las unidades de cuidados críticos pero también, en ocasiones, en localizaciones alejadas donde las condiciones de trabajo y el material disponible no suelen ser los adecuados. La tasa de dificultad en la intubación orotraqueal en situaciones de urgencia es tres veces superior al procedimiento programado. Existe una incidencia de 10-20%  de fallo al primer intento. A estos datos contribuyen factores dependientes del paciente: en una situación de emergencia el paciente puede estar hipoxémico, obnubilado, agitado y en posiciones que dificultan la técnica. A esto debemos añadir las modificaciones anatómicas de la vía aérea debidas a la fluidoterapia, ventilación en prono y periodos prologados de intubación que favorecen la aparición de edema. Importante, aunque discutido, es la falta de equipo material y humano adecuado, especialmente en áreas alejadas de quirófano.

La valoración de la vía aérea en el paciente crítico puede resultar compleja pero, una adecuada planificación, debe formar parte del abordaje cotidiano de la vía aérea. Esta valoración precisa incluir los factores que predicen una vía aérea difícil, la posición del paciente, la ayuda adicional con la que se cuenta y el material disponible tienen que ser evaluados antes del manejo. Además, se debe tener en cuenta las características fisiológicas del sujeto tales como el estómago lleno y las situaciones que favorecen la desaturación (obesidad y/o shunt pulmonar).

DEFINICIÓN

·        Ventilación difícil: incapacidad de mantener saturación de oxígeno mayor a 90% o de revertir signos ventilación inadecuada, con mascarilla a presión positiva y oxígeno al 100%.

·        Laringoscopía difícil: imposibilidad de visualizar cuerdas vocales con laringoscopía convencional.

·        Intubación endotraqueal difícil: inserción tubo endotraqueal requiere más de tres intentos o más de 10 minutos.

·        Vía aérea difícil: situación clínica en la cual un anestesiólogo entrenado convencionalmente, experimenta dificultad en la ventilación con mascarilla facial, en la intubación endotraqueal o ambas.

ANATOMÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

El aparato respiratorio empieza con las fosas nasales y termina en la membrana capila-alveolar; donde se presenta la hematosis. El aparato respiratorio comprende las vías respiratorias que conducen aire con su 21% de oxígeno (ambiental) a los alvéolos durante la inspiración y deshecha el dióxido de carbono que viene de la sangre y se difunde por la misma membrana capila-alveolar.

Al comienzo se encuentra la cavidad nasal (nasofaringe)  y la cavidad oral que incluye la garganta (orofaringe); estas zonas se calientan e hidratan el aire inhalado, mientras las fimbrias lo filtran; por eso cuando se realiza un manejo invasivo de la vía aérea estas estructuras pierden su función protectora, por lo que será importante aspiración secreciones las veces que sea necesario.

Los dientes son la primer obstrucción y pueden ser más obstructivos que algunas otras estructuras; en segundo lugar la lengua en conjunto con músculos y ligamentos hiodeos que suspenden los cartílagos de la larínge y la tráquea. La epiglotis también se une la estructura hioidea superior a la glotis (apertura a la tráquea en la faringe). Es por esto que al levantar la barbilla o empujar la mandíbula, se levantará la epiglotis y se abrirá la vía de aire.

APERTURA Y PERMEABILIZACIÓN DE LA VÍA AÉREA

El manejo de la vía aérea constituye la primera prioridad en la atención de todo paciente, el uso de cualquiera de los métodos de control de esta requiere de mantener la cabeza alineada y en lo posible hacer coincidir los ejes del cuerpo, traqueal y laríngeo. La presencia de trauma, por otro lado, requiere del control simultáneo de la columna cervical, la cual debe mantenerse en posición neutra sin hiperextensión del cuello, pues ello está contraindicado ya que debemos asumir que todo traumatizado puede tener una lesión a nivel cervical. En una víctima con alteración del estado de conciencia, el descenso de la lengua constituye la causa más común de obstrucción de la vía aérea . Por ello, siempre se deben realizar las maniobras necesarias para abrirla o desobstruirla.

Métodos de Permeabilización:

1) MÉTODOS MANUALES:

·        Extensión de la cabeza y elevación del mentón (1)

·        Elevación de la mandíbula (2)

·        Elevación del mentón (3)

2) MÉTODOS NO MANUALES:

- Mecánicos

·        Dispositivos básicos (cánulas orofaríngeas, cánulas nasofaríngeas)

·        Dispositivos avanzados (Combitubo, obturador esofágico y variantes, mascara laríngea, tubo endotraqueal)

- Quirúrgicos

·        Punción percutánea de la tráquea

·        Cricotiroidotomía

·        Traqueostomía

DISPOSITIVOS AVANZADOS DE MANEJO DE LA VÍA AÉREA

Fastrach o mascarilla laríngea de intubación

Es un tipo especial de mascarilla laríngea que está diseñada con el fin de lograr la intubación a través de ella. Conserva las características generales de la máscara laríngea clásica, pero tiene un tubo rígido a través del cual se puede insertar un tubo de silicona anillado y con cuff que permite asegurar la vía aérea del paciente.

Videolaringoscopios

Durante la última década se han desarrollado laringoscopios que llevan en el extremo distal de la hoja una cámara de video de alta resolución con el fi n de visualizar la glotis e introducir un tubo endotraqueal sin la necesidad de ver directamente la glotis, sino a través de una pantalla de alta definición que puede estar en el mango del dispositivo o al lado del paciente. Existen diferentes marcas y modelos.

Fibroscopio bonFils

El fibroscopio Bonfils es un broncoscopio rígido que fue concebido para la intubación orotraqueal. Consiste en un estilete rígido con una inclinación de 40o en su extremo distal. El tubo endotraqueal se monta en el estilete, quedando éste por dentro del tubo. En la punta del broscopio existe un sistema de iluminación y una cámara de video de alta resolución. Ha demostrado sus ventajas en pacientes con apertura bucal disminuida, y pacientes que requieran inmovilización cervical.

Fibrobroncoscopio flexible

Este dispositivo lleva varios años utilizándose para el manejo de la vía aérea difícil, especialmente en aquellos pacientes con antecedentes de dificultad de intubación. En la actualidad es el método de elección para intubar pacientes en los que se realizará una intubación vigil (es decir, con ventilación espontánea y con sus reflejos de vía aérea presentes). Entre sus ventajas destaca que al ser flexible, se puede intubar sin mover la cabeza o cuello del paciente, por su tamaño permite intubar pacientes con limitación en su apertura bucal y realizar intubaciones por vía nasal.

Cricotirotomía La cricotirotomía consiste en la realización de un orificio en la vía aérea a nivel de la membrana cricotiroídea con el fin de lograr una manera de acceder a la vía aérea y lograr la ventilación del paciente. Es un procedimiento de emergencia y está indicado en todas aquellas situaciones que requieran control de la vía aérea, en que no se pueda ventilar a un paciente con mascarilla, no se pueda intubar y no se pueda obtener la oxigenación adecuada del paciente por otro medio de rescate.

Ventilación jet translaríngea

La ventilación translaríngea es un procedimiento menos invasivo que la cricotirotomía, con menor tasa de complicaciones, pero tiene el defecto que es solo de salvamento ya que no nos establece una vía aérea duradera y segura, por lo tanto, siempre es seguida de otro procedimiento, bien sea intubación retrógrada, cricotirotomía, traqueostomía o cualquier otro método que nos permita acceder a una vía aérea segura.

 Intubación retrógrada

Se define como la inserción de un tubo en la tráquea asistida por una guía que se introduce en la vía aérea desde el exterior a nivel del área pericricoídea, en dirección cefálica hacia la cavidad oral o nasal, con el fin de dirigir la entrada del tubo endotraqueal a la vía aérea y asegurar de este modo la ventilación del paciente.

INTUBACIÓN OROTRAQUEAL Y SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA

Es el método más utilizado hoy en día en servicios críticos; donde una cánula endotraqueal de longitudes y diámetros variables; pasa a través de la cuerdas vocales hasta centímetros previos a la división principal bronquial. Se ha descrito una secuencia de intubación rápida o también llamada “Técnica de las 7 P´s”.

1) PREPARACIÓN

·        Revisa la luz del laringoscopio

·        Coloca un estilete dentro del tubo endotraqueal (TET), la punta del estilete no debe sobrepasar la punta del TET, evita rasgarlo o incluso perforarlo.

·        Revisa el globo del TET con una jeringa de 10 ml. y conecta la succión.

·        Prepara hojas de laringoscopio. La mayoría de los adultos requiere una Macintosh curva 3 o 4. La Miller recta es preferible cuando la vía respiratoria está muy anterior o no es posible la visualización de cuerdas vocales con hoja Macintosh.

·        Los TET tienen un diámetro de 2.5 mm a 9 mm. En la mayoría de las mujeres 7.5 mm es lo normal, en hombres 8.0 mm. Existen tubos más pequeños para niños menores de 8 años, ya que el cartílago cricoides es la parte más estrecha de la vía aérea.

·        En adultos coloca sábanas o almohadillas por debajo de la cabeza para colocarla en la mejor posición y visualizar correctamente las cuerdas vocales.

·        Se retira cualquier dentadura falsa o suelta así como debris en la boca y orofaringe.

2) PREOXIGENACIÓN:

Cualquier paciente que requiera intubación traqueal urgente debe recibir inmediatamente  flujo alto de oxígeno a la mayor concentración posible. Esto normalmente se hace con ayuda de una mascarilla facial con reservorio de oxígeno. Este paso también es llamado como “Desnitrogenixación”; por el barrido de nitrógeno y aporte de oxígeno como preliminar de laringoscopia.

3) PREMEDICACIÓN

Algunos pacientes, dependientes de patologías adyacentes; deberán recibir medicamentos adicionales para evitar complicaciones durante laringoscopia y/o intubación per se. Por ejemplo: Trauma Cráneoencefálico, Arritmias, Bradicardia, etc.

4) PARÁLISIS, INDUCCIÓN Y SEDACIÓN

Para una adecuada Secuencia Rápida de Intubación (SRI) es necesario utilizar un sedante y un bloqueador neuromuscular, para llevar al paciente a la inconsciencia y flacidez. De esta manera mitigaremos las respuestas no benéficas para lograr una laringoscopia e intubación adecuadas. La combinación de estos dos grupos de fármacos ha resultado en una eficiente fórmula para nuestra emergencia. El pancuronio está contraindicado en SRI ya que causa taquicardia y liberación de histamina.

Se utiliza UNO de los siguientes fármacos:

·        Etomidato (0.3  mg/kg), ideal en caso de hipotensión o PIC aumentada

·        Tiopental (3 a 5 mg/kg), aporta propiedades anticonvulsivantes

·        Ketamina (1 a 2 mg/kg), ideal en caso de vía aérea reactiva ya que broncodilata

·        Propofol (1.5 a 3 mg/kg)

·        Midazolam (0.2 a 0.3 mg/kg), frecuentemente subdosificado

·        Metohexital (1 a 3 mg/kg), funge también como neuroprotector

Es necesario paralizar para facilitar la intubación endotraqueal en pacientes sin riesgo de vía aérea difícil. Se utilizan bloqueadores neuromusculares.

·        Succinilcolina (1.5 mg/kg) con inicio de acción al minuto, parálisis requerida a los 45 a 60 segundos, y reducción del efecto a los 10 min. Este agente puede causar aumento de la presión intraocular y/o incremento transitorio de la PIC. No se debe usar en pacientes con sospecha  o diagnóstico  de hiperkalemia, denervación neuromuscular, hipertermia maligna, distrofia muscular, rabdomiolisis, quemaduras dentro de las 72 horas previas y AVC dentro de las 72 horas previas.

5 y 6) PREVISUALIZACIÓN, POSICIÓN, LARINGOSCOPIA Y POSICIÓN DE TUBO ENDOTRAQUEAL

·        El maneral del laringoscopio se toma con la mano izquierda y la hoja es colocada en la orofaringe.

·        Se levanta la hoja hacia arriba y hacia los pies del paciente hasta que puedan verse las cuerdas vocales.

·        Si tienes ayudante, apoyate de la maniobra de Sellick.

·        La hoja debe ser insertada y empujada recorriendo a lo largo de la pared derecha o de la línea media, rechazando la lengua hacia el lado izquierdo

·        No cometas el clásico error del novato, evita la terrible palanca muñequeando, pues dañarás los dientes superiores

·        Avanza la hoja con cuidado hacia la epiglotis, nunca debes perderla de vista

·        El TET es colocado a través de las cuerdas vocales

·        Debes retirar el estilete una vez que el TET pase las cuerdas vocales

·        Cuando la hoja del laringoscopio está colocada de manera adecuada, son visibles la epiglotis, glotis y cuerdas vocales.

7) CUIDADOS POSTINTUBACIÓN

·        Confirma la ubicación del TET inmediatamente, observando el paso del mismo a través de las cuerdas vocales, auscultación, capnometría, ultrasonido, etc…

·        Los ruidos respiratorios deben ser iguales en ambos lados, ya que si están ausentes o disminuidos del lado izquierdo significa que has intubado el bronquio derecho. Checa también en epigastrio y, si escuchas ruidos al insuflar, sospecha intubación esofágica.

·        Una vez colocado y confirmado, el tubo se fija a los labios del paciente.

Recuerda que cualquier paciente con intubación endotraqueal (o que la requiera) cumple con un criterio de admisión a la UCI, pero esto no necesariamente quiere decir que vaya a ser admitido. La maniobra de Sellick, la cual consiste en aplicar presión sobre el cartílago cricoides ocluyéndo la laringofaringe en un 35%, no se recomienda. Aunque algunos estudios no han encontrado que la presión sobre el cricoides genere una barrera para la inserción de la vía aérea avanzada, la mayoría ha demostrado que impide la colocación, afecta la tasa de ventilación exitosa, y dificulta la ventilación. Puede ocurrir aspiración a pesar de la aplicación de presión.

CONCLUSIÓN

El manejo de la vía aérea en el paciente crítico es siempre potencialmente peligrosa y compleja. Todo personal involucrado en el manejo, cuidado o transporte de estos pacientes; deberán tener un conocimiento básico de la vía aérea, de los algoritmos para manejar posibles complicaciones y el uso e interpretación correctos de diversos dispositivos de apoyo.  La implementación de un protocolo sistematizado del manejo de la vía aérea en cualquier unidad o ambiente crítico puede contribuir a reducir de forma significativa las complicaciones severas inmediatas asociadas a dicho procedimiento.
 
BIBLIOGRAFÍA

*García-Castrillo Riesgo, L. Tratamiento Eléctrico de las Arritmias. En Carrasco Jiménez, MS.; Ayuso Baptista, F. Editores. Anestesia y Reanimación en Medicina de Urgencias, Emergencias y Catástrofes (vol 3). Aran 2006. 293-303.  

*Practice Guidelines for management of the difficult airway- an update report by the American Society of Anesthesiologist Task Force on management of the difficult airway. Anesthesiology 2003;98:1269-1277.

*González Valera, A.; Herrero Negueruela, A.; Del Busto Prado, F. Técnicas invasivas en Medicina de Urgencias. ARAN 2000.

*W. Trauma: Airway management, ASA Difficult airway algorithm modified for trauma, and five common trauma intubation scenarios. Anesthesiology (Newsletter) 2005;69:9-16).

*Quesada Suezcum, A.; Rabanal Llevot, JM editores. Procedimientos Técnicos en Urgencias y Emergencias . Vol I. ERGON 2003.

*Rodríguez Serra, M.; Chaves Vinagre, J.; Vicent Perales, C. Manejo de la Vía Aérea y Ventilación. En Canabal Berlanga, A.; Perales Rodríguez de Viguri, N.; Navarrete Navarro, P.; Sánchez-Izquierdo Riera, JA. Editores. Manual de Soporte Vital Avanzado en Trauma 2008; 77-95

*Cook TM, Woodall N, Harper J, Benger J. Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 2: intensivecare and emergencydepartments. Br J Anaesth 2011; 106(5): 632-42. (PubMed)

*Schwartz DE, Matthay MA, Cohen NH. Death and other complications of emergency airway management in critically ill adults. A prospective investigation of 297 tracheal intubations. Anesthesiology 1995; 82(2): 367-76. (PubMed)

*Mosier JM, Law JA. Airway management in the critically ill. Intensive Care Med 2014; 40(5): 727-9. (PubMed)

*Griesdale DE, Henderson WR, Green RS. Airway management in critically ill patients. Lung 2011; 189(3): 181-92. (PubMed)

*Mort TC. The incidence and risk factors for cardiac arrest during emergency tracheal intubation: a justification for incorporating the ASA guidelines in the remote location. J ClinAnesth 2004; 16(7): 508-16. (PubMed)

*Sakles JC, Chiu S, Mosier J, Walker C, Stolz U. The importance of first pass success when performing orotracheal intubation in the emergency department. AcadEmerg Med 2013; 20(1): 71-8. (PubMed)

*Thomas AN, McGrath BA. Patient safety incidents associated with airway devices in critical care: a review of reports to the UK National Patient Safety Agency. Anaesthesia 2009; 64(4): 358-64. (PubMed)

*Miguel-Montanes R, Hajage D, Messika J, Bertrand F, Gaudry S, Rafat C, et al. Use of high-flow nasal cannula oxygen therapy to prevent desaturation during tracheal intubation of intensive care patients with mild-to-moderate hypoxemia. Crit Care Med 2015; 43(3): 574-83. (PubMed)