DIPLOMADO DE AEROMEDICINA Y TRANSPORTE DE CUIDADOS CRÍTICOS V GENERACIÓN
Trauma
POR: E. en MEEC Dr. Carlos Alberto Cortés Soto.
Enero, 2019
" El diagnóstico no es el fin, sino el comienzo de la práctica" - Martin H. Fischer-
En la mayoría de los
mecanismos involucrados en cualquier tipo de trauma; sin importar la cinemática
del mismo, presentan al intercambio de energías como principal punto en común.
Y por tanto el trauma responde a las
Leyes de Newton.
Este paso es
fundamental para la sobrevida del paciente, en la evaluación de la vía aérea se
debe garantizar un conducto adecuado para el intercambio de aire entre el
organismo y el medio ambiente, sin descuidar la columna cervical. Como primer
punto a evaluar permite reconocer la obstrucción al paso de aire en las vías
aéreas superiores. La causa más común de obstrucción de la vía aérea en el
paciente inconsciente es la lengua, sin embargo, debemos estar alerta ante la
presencia de vómito, sangrado, secreciones y otros objetos extraños. Para
lograr la permeabilidad de la vía aérea utilizaremos la tracción de la
mandíbula y la subluxación de la mandíbula para obtener un canal de aire libre;
en el paciente con trauma estas maniobras deben efectuarse manteniendo una
inmovilización lineal de la columna cervical. Ahora bien, para mantener la vía
aérea permeable podemos utilizar dispositivos como las cánulas orofaríngeas,
nasofaríngeas, los tubos endotraqueales, las agujas para punción cricotiroidea
o las cánulas para cricotomía quirúrgica.
INTRODUCCIÓN
En la actualidad el
politraumatismo es una entidad relativamente frecuente, sobre todo en las
grandes ciudades, como producto del alto grado de industrialización y del
desarrollo tecnológico. La atención del paciente con lesiones múltiples ha sido
un reto para todos los sistemas de salud, pero quizá el sitio donde la
importancia se ha acrecentado en los últimos años es el sistema de atención de
urgencias. Un punto aún descuidado, es la atención inicial por parte de la
población, sin embargo, los más grandes avances se han dado en la atención
médica prehospitalaria y en la reanimación inicial en el área de urgencias.
PRINCIPIOS FÍSICOS DEL TRAUMA
En la mayoría de los
mecanismos involucrados en cualquier tipo de trauma; sin importar la cinemática
del mismo, presentan al intercambio de energías como principal punto en común.
Y por tanto el trauma responde a las
Leyes de Newton.
Primera Ley de Newton
ó Ley de la Inercia: Todo cuerpo permanece
en su estado de reposo o movimiento unifrome a menos que sobre él actúe una
fuerza externa.
Segunda Ley de Newton
ó Ley de la Fuerza: La fuerza es igual a
la masa por la aceleración producida en el cuerpo.
Tercera Ley de Newton
o Ley de la Acción-Reacción: Por cada acción hay
una reacción igual y de signo opuesto.
EVALUACIÓN PRIMARIA Y REANIMACIÓN SIMULTÁNEA
El objetivo
fundamental de la evaluación primaria es encontrar situaciones que ponen en
riesgo la vida del paciente y resolverlas de inmediato. Al tener contacto con
la víctima, se debe preguntar ¿Se encuentra bien?, el obtener una respuesta nos
permite de inmediato valorar la vía aérea (A), la ventilación (B), la
circulación (C) y el estado mental (D). Independientemente de obtener una
respuesta o no, la evaluación primaria debe efectuarse siguiendo la metodología
adecuada y no pasar de una letra sin haber resuelto la anterior.
A: Vía aérea permeable con control lineal de la
columna cervical.
Este paso es
fundamental para la sobrevida del paciente, en la evaluación de la vía aérea se
debe garantizar un conducto adecuado para el intercambio de aire entre el
organismo y el medio ambiente, sin descuidar la columna cervical. Como primer
punto a evaluar permite reconocer la obstrucción al paso de aire en las vías
aéreas superiores. La causa más común de obstrucción de la vía aérea en el
paciente inconsciente es la lengua, sin embargo, debemos estar alerta ante la
presencia de vómito, sangrado, secreciones y otros objetos extraños. Para
lograr la permeabilidad de la vía aérea utilizaremos la tracción de la
mandíbula y la subluxación de la mandíbula para obtener un canal de aire libre;
en el paciente con trauma estas maniobras deben efectuarse manteniendo una
inmovilización lineal de la columna cervical. Ahora bien, para mantener la vía
aérea permeable podemos utilizar dispositivos como las cánulas orofaríngeas,
nasofaríngeas, los tubos endotraqueales, las agujas para punción cricotiroidea
o las cánulas para cricotomía quirúrgica.
La elección del
dispositivo más apropiado se basa en la capacidad y destreza del evaluador para
colocarlos, de la disponibilidad de los dispositivos y, sobre todo, de la
necesidad del paciente. Después de tener
la vía aérea permeable debe colocarse el collarín cervical en todo paciente.
Una vez obtenida y garantizada la vía aérea pasamos a:
B: Ventilación y
oxigenoterapia suplementaria.
Una vez que la vía
aérea está permeable evaluaremos el intercambio de aire entre el medio ambiente
y los pulmones. Para lograr este objetivo en primer lugar escuchamos, vemos y
sentimos si el paciente ventila. En caso de que exista paro respiratorio
iniciaremos el protocolo de ventilación de salvamento. Si la ventilación está
presente, debemos enriquecer el aire inspirado con oxígeno suplementario
administrado a través de mascarilla con bolsa reservorio a 15 litros por minuto.
Ya que la hipoxia es un sustrato fisiopatológico fundamental en el paciente con
trauma, debe administrarse oxígeno suplementario para garantizar una FIO2 mayor
a 0.85. Posteriormente se valora la integridad de la pared torácica detectando
la presencia de neumotórax hipertensivo (en cuyo caso se efectúa punción
torácica descompresiva), neumotórax abierto (sellando con un dispositivo de
válvula), o tórax inestable (procediendo a fijar el segmento afectado, en caso
necesario); con la finalidad de monitorizar al paciente se debe colocar un
oxímetro
de pulso y un
capnómetro.
C: Circulación y
control de hemorragias.
Una vez controlada la
vía aérea y teniendo una ventilación y oxigenación adecuada, ponemos énfasis en
la circulación. Primeramente evaluamos la presencia de pulso carotídeo, en caso
de que no exista se inicia la compresión cardiaca externa de la reanimación
cardiopulmonar básica. Si tiene pulso, buscaremos sitios de sangrado externo procediendo
de inmediato al control del mismo con presión directa, presión indirecta, elevación
de la extremidad y vendajes compresivos. Las técnicas enlistadas se siguen en
este orden hasta lograr el control total de la hemorragia. A continuación debe
sospecharse la presencia de hemorragias internas sobre la base del mecanismo
productor de la lesión, si se sospecha de hemorragia intraabdominal o
intratorácica, se inicia el transporte de inmediato. En la presencia de estado
de shock, si bien en la mayor
parte de los casos es
debida a hemorragia, no debe descartarse el compromiso mecánico directo por
contusión miocárdica o tamponamiento cardiaco, en cuyo caso es imprescindible el
monitoreo electrocardiográfico con el adecuado manejo de agentes
antiarrítmicos, para el primer caso y el monitoreo electrocardiográfico
con
pericardiocentesis de urgencia en el segundo.
De la misma manera
hay que tener presente que las lesiones medulares pueden ocasionar estado de
shock por pérdida de la vasomotricidad. El inicio temprano de la reposición de
volumen, es importante en el caso del shock de origen hemorrágico, utilizando
dos vías con catéteres cortos periféricos 14 ó 16 y soluciones cristaloides,
preferentemente solución salina isotónica o solución de Hartmann. Tratándose de
shock cardiogénico por contusión miocárdica o tamponamiento cardiaco, se debe evaluar
la hemodinamia del paciente para definir la estrategia de reposición de
volumen. Si la etiología del shock está dada por traumatismo medular, la
reposición de volumen debe ser cuidadosa y quizá estén indicados medicamentos vasopresores.
En todo caso, la reposición de volumen debe tener como principal meta el
restablecimiento de la perfusión tisular. El inicio de la terapia con líquidos
no debe demorar el transporte del paciente.
D: Deterioro
neurológico.
En este momento se deben
evaluar las repercusiones que el traumatismo tenga sobre el nivel de conciencia
del paciente. El esquema más sencillo es determinar la respuesta del paciente
sobre la base del esquema AVDI, posteriormente se evalúa el tamaño y
reactividad pupilar y por último, la escala de coma de Glasgow
E: Exposición ó Exponer
las áreas del cuerpo donde se sospeche lesión.
Este punto es decisivo porque permite determinar
la extensión de las lesiones. Una situación a considerar es que la evaluación
en la calle debe circunscribirse sólo a aquellas áreas donde se sospeche
lesión, cuidando en todo momento la integridad y pudor del paciente.En todo
paciente con trauma multisistémico se debe proceder al empaquetamiento integral,
realizando sólo aquellos procedimientos de estabilización que sean
estrictamente indispensables, no se debe perder tiempo valioso para el paciente
intentando procedimientos que no hayan demostrado su efectividad o bien que
retrasen el traslado. El manejo definitivo del paciente y de sus lesiones sólo
puede llevarse a cabo en el hospital adecuado.
LESIONES SEGÚN INVOLUCRO ANATÓMICO
Dependiente del involucro anatómico, existirán 2 tipos de trauma:
CERRADO: donde las estructuras anatómicas que brindan protección al organo o region afectada permanece intacto, sin embargo; las estructuras internas intercambian energías y condiciona lesiones.
PENETRANTE: Todo lo contrario al previo, las estructuras protectoras presentan alteraciones de continuidad y generan lesión interna en todo el trayecto.
LESIONES SEGÚN CINEMÁTICA DE TRAUMA
Lesiones por Cambio
de Velocidad
Cabeza: debemos investigar lesiones por
desaceleración. La contusión provocada por el golpe del encéfalo contra el
cráneo. Lesiones por desgarro de vasos sanguíneos. Hematomas en lóbulo frontal
y temporal. Hematomas Subdurales y lesiones de tronco cerebral y médula en sus
puntos de fijación.
Tórax: la aorta en el sitio más común que sufre de
lesiones por desgarro / cizallamiento dentro del tórax es a nivel del ligamento
arteriovenoso, distal a éste, la aorta es fijada contra la columna toráxica.
Proximalmente, es móvil a pesar de estar fija al corazón. Este tipo de lesiones
produce la muerte durante la primer hora de producido el trauma en el 80-90% de
los pacientes. La lesión puede producirse por la fuerza de desaceleración
provocada por el impacto frontal o la fuerza de aceleración provocada por un
impacto lateral.
Abdomen: ocurren las lesiones en los puntos de
fijación al mesenterio. Cuando el movimiento del cuerpo hacia delante cesa, los
órganos continúan su movimiento hacia delante (o cuando el cuerpo rápidamente
acelera, los órganos se mueven hacia atrás) causando lesiones por desgarro a
nivel de los puntos de fijación. Organos que sufren desgarro – cizallamiento:
riñón, intestino delgado, intestino grueso y bazo. El Hígado padece lesión por
desaceleración (laceración) cuando éste impacta sobre el ligamento Teres.
En un impacto
frontal, con desplazamiento del conductor hacia abajo y adelante, se provoca un
desplazamiento del hígado hacia abajo sobre el ligamento Teres, el cual
“rebana” al hígado como una rebanadora de queso.
Lesiones por
Compresión
Son causadas por
fuerzas de machacamiento y prensamiento pudiendo afectar tanto la estructura
externa como a los órganos internos.
Cabeza: pueden producirse fractura de cráneo y
lesión encefálica.
Tórax: fracturas costales, tórax inestable,
contusión Cardíaca entre el esternón y la columna, contusión pulmonar y
neumotórax.
Abdomen: las lesiones por compresión a éste nivel
pueden producir: fracturas pélvicas con daño en vejiga y laceraciones
vasculares en el área pélvica. En el 10% de los pacientes con fractura pélvica
tienen asociada una lesión genitourinaria. Los órganos aprisionados entre el
objeto impactante y la columna vertebral pueden romperse. Es un efecto similar
a un objeto golpeado con un martillo contra un yunque. Los órganos más
frecuentemente lesionados son: páncreas, bazo, hígado y ocasionalmente riñón. También
pueden producirse lesiones por aumento de la presión intraabdominal, lo cual puede
producir desgarro en el diafragma, estructura más débil de la cavidad
abdominal. Este tipo de lesión, ocurre más frecuentemente cuando el impacto es
frontal. Otra lesión a causa del aumento brusco de la presión intraabdominal es
la ruptura de la válvula aórtica causada por el reflujo sanguíneo (raro).
Colisiones de
Vehículos Motorizados:
En estos casos se
produce una triple colisión: la del vehículo, la del ocupante dentro del vehículo
y la de los órganos internos de la víctima.
• Colisión 1: el
automóvil choca contra un árbol
• Colisión 2: el
ocupante del vehículo choca contra el interior del automóvil que se encuentra
ya móvil
• Colisión 3: los
órganos internos chocan contra el interior de la cavidad corporal
o bien se desprenden,
desgarrándose las estructuras de fijación.
Impactos Frontales:
se produce como resultado de la detención brusca cuando el movimiento se estaba
efectuando hacia delante. Al chocar un auto contra una columna (Colisión 1)
valorar el daño producido en el vehículo nos debe servir de guía para estimar
la velocidad del automóvil en el momento del impacto.
Si está severamente
dañado, es a consecuencia de un impacto a elevada velocidad y es probable que
los ocupantes del vehículo presenten lesiones muy graves. Cuando el vehículo se
detiene bruscamente (no se mueva más hacia delante) el pasajero sin cinturón de
seguridad continúa en movimiento y éste movimiento puede tener dos
trayectorias: hacia abajo y por debajo o hacia arriba y por encima. Hacia abajo
y por debajo: las rodillas, el punto más frontal de ese proyectil humano,
chocan contra el tablero, absorbiendo los músculos la mayoría del impacto. Se
produce una lesión con un patrón clásico: Rodilla – Fémur – Cadera: puede
producirse luxación de la rodilla, fractura de fémur y/o luxación – fractura
posterior del acetábulo. Si golpea el fémur, el intercambio de energía ocurrirá
a lo largo de la diáfisis del fémur o en la articulación acetábulo – interfase
fémur – pelvis. Si la tibia proximal es el punto de impacto, se detiene su
movimiento hacia el frente, pero el fémur continuará desplazándose hacia
delante, cabalgándose sobre la tibia, produciéndose luxación de rodilla, la
cual puede reducirse espontáneamente o durante la extracción del paciente. Por
lo tanto, es CLAVE OBSERVAR Y RECONOCER LAS MARCAS DEL IMPACTO SOBRE EL
TABLERO. Debemos siempre examinar la rodilla, una a dos horas después del
accidente. Si no nos damos cuenta de lo sucedido y pasan las horas, el edema y
la sangre afectará el correcto examen de la zona y recién a los 10 – 15 días se
reducirá el edema permitiendo un minucioso examen de la zona. OJO!!! con la
lesión de la arteria poplítea asociada a la luxación de la rodilla. La luxación
puede producir estiramiento de la arteria, con desgarro de la íntima en
consecuencia. El pulso puede palparse y OJO!!! más tarde se forma el coágulo obstruyéndose
el flujo sanguíneo arterial en momentos en que el paciente está siendo tratado
por otros problemas. Si NO identificamos la falta de perfusión a la extremidad
durante
varias horas, puede
ser necesaria a posterior la amputación quirúrgica.
CONCLUSIONES
Como cualquier tema
que involucre atención pre-hospitalaria y reanimación inmediata, la información
es extensa; sin embargo el punto pivote en la valoración y tratamiento del
paciente; siempre será involucrar el uso del ABCD y de la mayor información
posible de la cinemática del trauma. En especial panorama todo paciente critico
que sea trasladado o que amerita una atención in situ; todo el personal deberá
conocer las lesiones involucradas según el mecanismo de trauma, para un
correcto protocolo de traslado y para considerar complicaciones asociadas a la
no realización de este.
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