TRAUMA

DIPLOMADO DE AEROMEDICINA Y TRANSPORTE DE CUIDADOS CRÍTICOS V GENERACIÓN

Trauma

POR: E. en MEEC Dr. Carlos Alberto Cortés Soto.

Enero, 2019

  " El diagnóstico no es el fin, sino el comienzo de la práctica" - Martin H. Fischer-

INTRODUCCIÓN

En la actualidad el politraumatismo es una entidad relativamente frecuente, sobre todo en las grandes ciudades, como producto del alto grado de industrialización y del desarrollo tecnológico. La atención del paciente con lesiones múltiples ha sido un reto para todos los sistemas de salud, pero quizá el sitio donde la importancia se ha acrecentado en los últimos años es el sistema de atención de urgencias. Un punto aún descuidado, es la atención inicial por parte de la población, sin embargo, los más grandes avances se han dado en la atención médica prehospitalaria y en la reanimación inicial en el área de urgencias.

PRINCIPIOS FÍSICOS DEL TRAUMA

En la mayoría de los mecanismos involucrados en cualquier tipo de trauma; sin importar la cinemática del mismo, presentan al intercambio de energías como principal punto en común. Y  por tanto el trauma responde a las Leyes de Newton.

Primera Ley de Newton ó Ley de la Inercia: Todo cuerpo permanece en su estado de reposo o movimiento unifrome a menos que sobre él actúe una fuerza externa.

Segunda Ley de Newton ó Ley de la Fuerza: La fuerza es igual a la masa por la aceleración producida en el cuerpo.

Tercera Ley de Newton o Ley de la Acción-Reacción: Por cada acción hay una reacción igual y de signo opuesto.

EVALUACIÓN PRIMARIA Y REANIMACIÓN SIMULTÁNEA

El objetivo fundamental de la evaluación primaria es encontrar situaciones que ponen en riesgo la vida del paciente y resolverlas de inmediato. Al tener contacto con la víctima, se debe preguntar ¿Se encuentra bien?, el obtener una respuesta nos permite de inmediato valorar la vía aérea (A), la ventilación (B), la circulación (C) y el estado mental (D). Independientemente de obtener una respuesta o no, la evaluación primaria debe efectuarse siguiendo la metodología adecuada y no pasar de una letra sin haber resuelto la anterior.

A:  Vía aérea permeable con control lineal de la columna cervical.

Este paso es fundamental para la sobrevida del paciente, en la evaluación de la vía aérea se debe garantizar un conducto adecuado para el intercambio de aire entre el organismo y el medio ambiente, sin descuidar la columna cervical. Como primer punto a evaluar permite reconocer la obstrucción al paso de aire en las vías aéreas superiores. La causa más común de obstrucción de la vía aérea en el paciente inconsciente es la lengua, sin embargo, debemos estar alerta ante la presencia de vómito, sangrado, secreciones y otros objetos extraños. Para lograr la permeabilidad de la vía aérea utilizaremos la tracción de la mandíbula y la subluxación de la mandíbula para obtener un canal de aire libre; en el paciente con trauma estas maniobras deben efectuarse manteniendo una inmovilización lineal de la columna cervical. Ahora bien, para mantener la vía aérea permeable podemos utilizar dispositivos como las cánulas orofaríngeas, nasofaríngeas, los tubos endotraqueales, las agujas para punción cricotiroidea o las cánulas para cricotomía quirúrgica.

La elección del dispositivo más apropiado se basa en la capacidad y destreza del evaluador para colocarlos, de la disponibilidad de los dispositivos y, sobre todo, de la necesidad del paciente.  Después de tener la vía aérea permeable debe colocarse el collarín cervical en todo paciente. Una vez obtenida y garantizada la vía aérea pasamos a:

B: Ventilación y oxigenoterapia suplementaria.

Una vez que la vía aérea está permeable evaluaremos el intercambio de aire entre el medio ambiente y los pulmones. Para lograr este objetivo en primer lugar escuchamos, vemos y sentimos si el paciente ventila. En caso de que exista paro respiratorio iniciaremos el protocolo de ventilación de salvamento. Si la ventilación está presente, debemos enriquecer el aire inspirado con oxígeno suplementario administrado a través de mascarilla con bolsa reservorio a 15 litros por minuto. Ya que la hipoxia es un sustrato fisiopatológico fundamental en el paciente con trauma, debe administrarse oxígeno suplementario para garantizar una FIO2 mayor a 0.85. Posteriormente se valora la integridad de la pared torácica detectando la presencia de neumotórax hipertensivo (en cuyo caso se efectúa punción torácica descompresiva), neumotórax abierto (sellando con un dispositivo de válvula), o tórax inestable (procediendo a fijar el segmento afectado, en caso necesario); con la finalidad de monitorizar al paciente se debe colocar un oxímetro

de pulso y un capnómetro.

C: Circulación y control de hemorragias.

Una vez controlada la vía aérea y teniendo una ventilación y oxigenación adecuada, ponemos énfasis en la circulación. Primeramente evaluamos la presencia de pulso carotídeo, en caso de que no exista se inicia la compresión cardiaca externa de la reanimación cardiopulmonar básica. Si tiene pulso, buscaremos sitios de sangrado externo procediendo de inmediato al control del mismo con presión directa, presión indirecta, elevación de la extremidad y vendajes compresivos. Las técnicas enlistadas se siguen en este orden hasta lograr el control total de la hemorragia. A continuación debe sospecharse la presencia de hemorragias internas sobre la base del mecanismo productor de la lesión, si se sospecha de hemorragia intraabdominal o intratorácica, se inicia el transporte de inmediato. En la presencia de estado de shock, si bien en la mayor

parte de los casos es debida a hemorragia, no debe descartarse el compromiso mecánico directo por contusión miocárdica o tamponamiento cardiaco, en cuyo caso es imprescindible el monitoreo electrocardiográfico con el adecuado manejo de agentes antiarrítmicos, para el primer caso y el monitoreo electrocardiográfico

con pericardiocentesis de urgencia en el segundo.

De la misma manera hay que tener presente que las lesiones medulares pueden ocasionar estado de shock por pérdida de la vasomotricidad. El inicio temprano de la reposición de volumen, es importante en el caso del shock de origen hemorrágico, utilizando dos vías con catéteres cortos periféricos 14 ó 16 y soluciones cristaloides, preferentemente solución salina isotónica o solución de Hartmann. Tratándose de shock cardiogénico por contusión miocárdica o tamponamiento cardiaco, se debe evaluar la hemodinamia del paciente para definir la estrategia de reposición de volumen. Si la etiología del shock está dada por traumatismo medular, la reposición de volumen debe ser cuidadosa y quizá estén indicados medicamentos vasopresores. En todo caso, la reposición de volumen debe tener como principal meta el restablecimiento de la perfusión tisular. El inicio de la terapia con líquidos no debe demorar el transporte del paciente.

 

D: Deterioro neurológico.

En este momento se deben evaluar las repercusiones que el traumatismo tenga sobre el nivel de conciencia del paciente. El esquema más sencillo es determinar la respuesta del paciente sobre la base del esquema AVDI, posteriormente se evalúa el tamaño y reactividad pupilar y por último, la escala de coma de Glasgow

E: Exposición ó Exponer las áreas del cuerpo donde se sospeche lesión.

 Este punto es decisivo porque permite determinar la extensión de las lesiones. Una situación a considerar es que la evaluación en la calle debe circunscribirse sólo a aquellas áreas donde se sospeche lesión, cuidando en todo momento la integridad y pudor del paciente.En todo paciente con trauma multisistémico se debe proceder al empaquetamiento integral, realizando sólo aquellos procedimientos de estabilización que sean estrictamente indispensables, no se debe perder tiempo valioso para el paciente intentando procedimientos que no hayan demostrado su efectividad o bien que retrasen el traslado. El manejo definitivo del paciente y de sus lesiones sólo puede llevarse a cabo en el hospital adecuado.

LESIONES SEGÚN INVOLUCRO ANATÓMICO

Dependiente del involucro anatómico, existirán 2 tipos de trauma:

CERRADO: donde las estructuras anatómicas que brindan protección al organo o region afectada permanece intacto, sin embargo; las estructuras internas intercambian energías y condiciona lesiones.

PENETRANTE: Todo lo contrario al previo, las estructuras protectoras presentan alteraciones de continuidad y generan lesión interna en todo el trayecto. 

LESIONES SEGÚN CINEMÁTICA DE TRAUMA

Lesiones por Cambio de Velocidad

Cabeza: debemos investigar lesiones por desaceleración. La contusión provocada por el golpe del encéfalo contra el cráneo. Lesiones por desgarro de vasos sanguíneos. Hematomas en lóbulo frontal y temporal. Hematomas Subdurales y lesiones de tronco cerebral y médula en sus puntos de fijación.

Tórax: la aorta en el sitio más común que sufre de lesiones por desgarro / cizallamiento dentro del tórax es a nivel del ligamento arteriovenoso, distal a éste, la aorta es fijada contra la columna toráxica. Proximalmente, es móvil a pesar de estar fija al corazón. Este tipo de lesiones produce la muerte durante la primer hora de producido el trauma en el 80-90% de los pacientes. La lesión puede producirse por la fuerza de desaceleración provocada por el impacto frontal o la fuerza de aceleración provocada por un impacto lateral.

Abdomen: ocurren las lesiones en los puntos de fijación al mesenterio. Cuando el movimiento del cuerpo hacia delante cesa, los órganos continúan su movimiento hacia delante (o cuando el cuerpo rápidamente acelera, los órganos se mueven hacia atrás) causando lesiones por desgarro a nivel de los puntos de fijación. Organos que sufren desgarro – cizallamiento: riñón, intestino delgado, intestino grueso y bazo. El Hígado padece lesión por desaceleración (laceración) cuando éste impacta sobre el ligamento Teres.

En un impacto frontal, con desplazamiento del conductor hacia abajo y adelante, se provoca un desplazamiento del hígado hacia abajo sobre el ligamento Teres, el cual “rebana” al hígado como una rebanadora de queso.

Lesiones por Compresión

Son causadas por fuerzas de machacamiento y prensamiento pudiendo afectar tanto la estructura externa como a los órganos internos.

Cabeza: pueden producirse fractura de cráneo y lesión encefálica.

Tórax: fracturas costales, tórax inestable, contusión Cardíaca entre el esternón y la columna, contusión pulmonar y neumotórax.

Abdomen: las lesiones por compresión a éste nivel pueden producir: fracturas pélvicas con daño en vejiga y laceraciones vasculares en el área pélvica. En el 10% de los pacientes con fractura pélvica tienen asociada una lesión genitourinaria. Los órganos aprisionados entre el objeto impactante y la columna vertebral pueden romperse. Es un efecto similar a un objeto golpeado con un martillo contra un yunque. Los órganos más frecuentemente lesionados son: páncreas, bazo, hígado y ocasionalmente riñón. También pueden producirse lesiones por aumento de la presión intraabdominal, lo cual puede producir desgarro en el diafragma, estructura más débil de la cavidad abdominal. Este tipo de lesión, ocurre más frecuentemente cuando el impacto es frontal. Otra lesión a causa del aumento brusco de la presión intraabdominal es la ruptura de la válvula aórtica causada por el reflujo sanguíneo (raro).

Colisiones de Vehículos Motorizados:

En estos casos se produce una triple colisión: la del vehículo, la del ocupante dentro del vehículo y la de los órganos internos de la víctima.

• Colisión 1: el automóvil choca contra un árbol

• Colisión 2: el ocupante del vehículo choca contra el interior del automóvil que se encuentra ya móvil

• Colisión 3: los órganos internos chocan contra el interior de la cavidad corporal

o bien se desprenden, desgarrándose las estructuras de fijación.

Impactos Frontales: se produce como resultado de la detención brusca cuando el movimiento se estaba efectuando hacia delante. Al chocar un auto contra una columna (Colisión 1) valorar el daño producido en el vehículo nos debe servir de guía para estimar la velocidad del automóvil en el momento del impacto.

Si está severamente dañado, es a consecuencia de un impacto a elevada velocidad y es probable que los ocupantes del vehículo presenten lesiones muy graves. Cuando el vehículo se detiene bruscamente (no se mueva más hacia delante) el pasajero sin cinturón de seguridad continúa en movimiento y éste movimiento puede tener dos trayectorias: hacia abajo y por debajo o hacia arriba y por encima. Hacia abajo y por debajo: las rodillas, el punto más frontal de ese proyectil humano, chocan contra el tablero, absorbiendo los músculos la mayoría del impacto. Se produce una lesión con un patrón clásico: Rodilla – Fémur – Cadera: puede producirse luxación de la rodilla, fractura de fémur y/o luxación – fractura posterior del acetábulo. Si golpea el fémur, el intercambio de energía ocurrirá a lo largo de la diáfisis del fémur o en la articulación acetábulo – interfase fémur – pelvis. Si la tibia proximal es el punto de impacto, se detiene su movimiento hacia el frente, pero el fémur continuará desplazándose hacia delante, cabalgándose sobre la tibia, produciéndose luxación de rodilla, la cual puede reducirse espontáneamente o durante la extracción del paciente. Por lo tanto, es CLAVE OBSERVAR Y RECONOCER LAS MARCAS DEL IMPACTO SOBRE EL TABLERO. Debemos siempre examinar la rodilla, una a dos horas después del accidente. Si no nos damos cuenta de lo sucedido y pasan las horas, el edema y la sangre afectará el correcto examen de la zona y recién a los 10 – 15 días se reducirá el edema permitiendo un minucioso examen de la zona. OJO!!! con la lesión de la arteria poplítea asociada a la luxación de la rodilla. La luxación puede producir estiramiento de la arteria, con desgarro de la íntima en consecuencia. El pulso puede palparse y OJO!!! más tarde se forma el coágulo obstruyéndose el flujo sanguíneo arterial en momentos en que el paciente está siendo tratado por otros problemas. Si NO identificamos la falta de perfusión a la extremidad durante

varias horas, puede ser necesaria a posterior la amputación quirúrgica.

CONCLUSIONES

Como cualquier tema que involucre atención pre-hospitalaria y reanimación inmediata, la información es extensa; sin embargo el punto pivote en la valoración y tratamiento del paciente; siempre será involucrar el uso del ABCD y de la mayor información posible de la cinemática del trauma. En especial panorama todo paciente critico que sea trasladado o que amerita una atención in situ; todo el personal deberá conocer las lesiones involucradas según el mecanismo de trauma, para un correcto protocolo de traslado y para considerar complicaciones asociadas a la no realización de este. 

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