DIPLOMADO DE AEROMEDICINA Y TRANSPORTE DE CUIDADOS CRÍTICOS V GENERACIÓN
Quemaduras
POR: E. en MEEC Dr. Carlos Alberto Cortés Soto.
Febrero, 2019
INTRODUCCIÓN
DEFINICIÓN
Quemadura
se define como la lesión producida por un
cambio de energía y temperatura, sea productora de calor o frío, e independiente de la etiología, ya
sea térmica, química, radioactiva o eléctrica.
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia de quemaduras es desconocida. Se estima que 3 de cada
1.000 habitantes sufren cada año quemaduras que requieren atención médica. La etiología
de la quemadura, la extensión y la profundidad, junto a las lesiones asociadas
y la edad del paciente, van a determinar la gravedad del paciente con
quemaduras. La mayoría de los afectados de quemaduras se atienden
ambulatoriamente; el porcentaje de ingreso hospitalario oscila entre el 15 y el
20%.
CLASIFICACIÓN
Existen varias
clasificaciones de las quemaduras,
en función de diversos criterios: el agente que las produce, la extensión de la superficie
quemada, la profundidad y la
localización de dichas lesiones.
Si la clasificación
la establecemos según el agente
que las produce, nos encontramos con
los tipos de quemaduras que se detallan a continuación:
En función de la
extensión de superficie corporal
quemada, hablamos de:
– Quemado grave.
También se denomina “gran quemado”.
Es el paciente que presenta SCQ (Superficie Corporal Quemada) superior al 15%.
– Quemado leve. Es aquel paciente que presenta SCQ inferior al 15%. En esta clasificación hay que considerar
otros aspectos importantes, como la edad del paciente, la profundidad de la lesión, la existencia de
otras enfermedades, etc., que
pueden hacer que la clasificación del paciente cambie de leve a grave, aunque la superficie quemada sea inferior
al 15%.
Para calcular la
extensión de una quemadura, se
utilizan distintos métodos:
– Esquema de Lund y Browder. Este esquema da valores porcentuales a las distintas
partes del cuerpo,
estableciendo diferencias si el paciente quemado es un lactante, un niño o un
adulto. El inconveniente de este esquema es el no
poder tenerlo siempre a mano.
– Más fácil de
recordar es la “regla de los nueves” (Método
de Pulaski y Ten|nison). Según
este método, se divide la superficie corporal
en zonas que representan 9 o múltiplos de 9
(expresados en porcentaje). El 1% restante se
asigna al periné.
– La más sencilla de
recordar es la “regla de la palma de la
mano”. Si pensamos que en el adulto
la palma de la mano, contando los dedos, equivale al 1 % de superficie
corporal, bastará con una
sencilla operación de superposición de la
mano del paciente que ha sufrido la quemadura(no
la de la enfermera) para obtener el cálculo
aproximado de la SCQ.
Es
también importante la evaluación de la profundidad que junto a la extensión y
la gravedad, determinará el pronóstico funcional de la quemadura.
Quemaduras de grado I
Son las
más superficiales y por tanto las más leves, afectan a la capa córnea de la
epidermis, se manifiestan en forma de eritema, muy sensible al tacto, debido a
la irritación de las terminaciones sensitivas, sin ampollas, y la superficie
palidece a la presión suave; el más común es el eritema por exposición solar.
Quemaduras de grado II
•
Quemaduras de segundo grado superficiales: afectan a la dermis papilar y se
caracterizan por flictenas debidas al exudado producido tras la lesión
vascular. Mantienen intacta la sensibilidad.
• Quemaduras de segundo grado intermedias: con sensibilidad intacta y sin
flictenas.
• Quemaduras de segundo grado profundas: la quemadura afecta a la dermis
reticular, son indoloras por destrucción de las terminaciones nerviosas y de
color rojo pálido.
Quemaduras de grado III
Afectan a
todas las capas de la dermis, se tornan de color blanquecino, los vasos subdérmicos
no desaparecen a la presión y son indoloras por destrucción de terminaciones
nerviosas.
Quemaduras de grado IV
Además de
afectar a estructuras cutáneas, afectan a músculos, huesos, etc
ETIOPATOGENIA
La agresión térmica
sobre los tejidos desencadena una
serie de fenómenos fisiopatológicos en el organismo, interesando profundamente
a los sistemas circulatorio,
nervioso, endocrino, renal y otros.
En relación directa
con la superficie quemada, el agente causal de la quemadura y el tiempo de exposición, los más importantes son:
• Aumento de la
permeabilidad capilar: tras producirse la quemadura, se origina el paso de plasma, electrolitos y agua del espacio
intravascular al espacio intersticial, lo que provoca un desequilibrio electrolítico y por lo tanto
condiciona el edema. El edema interesa a las zonas afectadas y adyacentes y puede afectar a
todo el organismo si éste
presenta un elevado tanto por ciento de SCQ.
• Destrucción
tisular: se
produce pérdida de la barrera cutánea, lo que provoca aumento de las pérdidas
de agua por evaporación. Esta pérdida de
agua puede ser de 200 g/m2 y
por SCQ/h, que junto con el
edema desencadenan el shock hipovolémico característico de los pacientes con
quemaduras. Ello conduce a hipoxia celular y acumulación de ácido láctico.
• Hemoconcentración
al inicio y, posteriormente anemia,
debido a la destrucción de hematíes.
• Disminución
y lentificación del volumen circulante, con disminución del volumen
minuto y portanto disminución
del gasto cardiaco.
• Infección,
ya que la pérdida de piel constituye una
vía de entrada de gérmenes en el organismo.
• Alteraciones
en la función pulmonar en pacientes
quemados que hayan podido inhalar humos, concambios
importantes de CO2,O2 y del pH arterial.
TRATAMIENTO
Todos los pacientes
quemados deben ser manejados de forma inicial en el Servicio de Urgencias, la evaluación debe comprender el ABCDE de la
reanimación inicial, asegurando la permeabilidad de la vía aérea, en particular en los pacientes con
quemaduras faciales o por
inhalación y deflagración.
El aporte hídrico es primordial, existen varios métodos
para calcular el aporte
hídrico.
Fórmula de Parkland.
Probablemente sea la
fórmula ampliamente utilizada.
a. Primeras 24 horas: Ringer lactado (RL) en
cantidad de 4 mL/kg/% SCQ para
adultos; la mitad se administra en las primeras
8 horas postquemadura, el resto en las siguientes 16 horas.
(3 mL/kg/% superficie corporal
quemada para niños).
Para mantenimiento con Ringer lactado, como sigue:
•De 0 a 10 kg: 4 mL/kg/h
•Entre 10 y 20 kg: 40 mL/h + 2 mL/kg/h
•Mayor a 20 kg: 60 mL/h + 1 mL/kg/h
b. Siguientes
24 horas: Coloides 0.3 – 0.5 mL/kg/% superficie corporal quemada. Se agrega glucosa en agua
si se requiere mantener el
gasto urinario de 0.5 a 1 mL/kg/h en adultos y
en niños de 1 mL/kg/h.
Parkland modificada
a.Primeras
24 horas: Ringer lactado en
cantidades de 4 mL/kg/% SCQ (adultos).
b.Siguientes
24 horas: Infusión de
coloide de albúmina al 5% en cantidad
de 0.3-1 mL/kg/% SCQ/16 horas.
Fórmula de Brooke
a.Primeras
24 horas: Ringer lactado (RL) 1.5 mL/kg/% SCQ+
Coloide a 0.5 mL/kg/% SCQ +
2,000 mL de glucosa 5% en agua. La mitad, se administra en las primeras 8 horas
b.Siguientes
24 horas: RL 0.5 mL/kg/% SCQ+
Coloides a 0.25 mL/kg/% SCQ+ 2,000 mL
de glucosa 5% en agua.
Fórmula de Brooke modificada
a.Primeras 24 horas: No coloides.
Cristaloides (RL) en cantidades
de 2 mL/kg/% SCQ en adultos y 3 mL/kg/% SCQ
en niños. La mitad se administra en
las primeras 8 horas.
b.Siguientes
24 horas: Coloides en
cantidad de 0.3–0.5 mL/kg/%
SCQ y sin cristaloides. Se agrega glucosa 5% en cantidades requeridas
para mantener gasto urinario adecuado.
Fórmula de Monafo (Salina hipertónica)
Se utiliza una
solución conteniendo 250 mEq de Sodio, 150 mEq
de Lactato y 100 mEq de Cloro. La cantidad se ajusta por gasto urinario. En las siguientes 24
horas la solución es tratada
con 1/3 de salina normal de acuerdo a gasto urinario.
- Fórmula salina hipertónica modificada: RL + 50 mEq NaHCO3. Para mantener volumen urinario mayor a 30
mL/h.
- Fórmula de Haifa. Fórmula validada en el año 2000 (Ull -man
Y. Ann Burns Fire Disasters 2000; XIII (4): 206-12) cuya ventaja
es la reanimación basada en proteínas para disminuir edema síndrome compartimental y fasciotomías
además de menor incidencia de íleo
a.Primeras
24 horas: Plasma 1.5 mL/kg/% SCQ+
RL 1 mL/kg/% SCQ. La mitad en
las primeras 8 horas; la mitad en las siguientes 16 horas. En quemaduras
mayores a 50% SCT, se calcula
como máximo el 50% SCQ.
b.Las 24 horas subsiguientes, la mitad de la
cantidad estimada el primer día. Para obtener un gasto urinario mayor a 0.5 mL/kg/h se agrega RL.
Fórmulas pediátricas
Cincinnati-Shriners: 4 mL/kg/% SCQ + 1,500 CC/M2 SCT.Primeras 24 horas RL + 50 mEq NaHCO3. Segundas 8 horas
RL. Terceras 8 horas: RL + 12.5 g de albúmina 25%.
Galveston-Shriners: 5,000 mL/m2
SCQ + 2,000 mL/m2 SCT.RL + 12.5 g albúmina 25% + glucosa 5%
necesaria para mantener
concentraciones de glucosa normal.
Todo paciente que es
evaluado requiere solicitar estudios
de ingreso, se recomienda obtener una biometría hemática, química sanguínea, electrolitos séricos,
enzimas musculares y
cardiacas, en especial en el quemado por electricidad, pruebas de coagulación,
hemotipo, gasometría, radiografía detórax
y electrocardiograma de 12 derivaciones.
La vitamina C ha
demostrado efecto antioxidante en
macrodosis, 10 g IV en las primeras 6 h, disminuye el requerimiento de soluciones hasta en 50%
en modelosanimales.11
Los coloides pueden ser utilizados para disminuir el aporte hídrico total de
cristaloides, en especial en los
pacientes que presentan estado de choque refractario al volumen inicial; asociada a esto se puede
adicionar albúmina a las soluciones de base a razón de 0.5 mL/kg/SCQ.
Las terapias
extracorpóreas de purificación sanguínea pueden remover mediadores
inflamatorios y productos de la
degradación tisular y muscular, lo que disminuye la inflamación, fuga capilar,
edema y lesión tisular consecuente,
con menos necesidad de vasopresores en los pacientes que presentan estado de choque, además de
prevenir o revertirla lesión
renal aguda sea por inflamación y por rabdomiolisis.
Durante la evaluación
y reanimación inicial se deben
buscar lesiones que puedan generar síndrome comparta-mental o que requieran manejo quirúrgico
urgente, como las quemaduras
en cara, manos, pies, genitales, ojos, oí-dos.
Aquellas asociadas a traumatismos (craneoencefálico, hemotórax, neumotórax) o fracturas a
cualquier nivel de-ben ser
valoradas por otros especialistas.
CRITERIOS DE REFERENCIA
Es prioridad
reconocer las limitaciones del hospital
en donde se recibe al paciente quemado, que por tratar-se de emergencia, muchas veces ingresa a
nosocomios que no cuentan con
los recursos adecuados para optimizar la atención. En la Guía de Práctica
Clínica 16 para el
diagnóstico y tratamiento del paciente “gran quemado” (IMSS-040-08) se publicaron los criterios
para referir aún paciente
quemado a una unidad de tercer nivel:
•Pacientes
pediátricos menores de dos años o adultos
mayores de 65 años con quemaduras de grado II-B o III con más de 10% de SCQ.
•Cualquier
paciente con quemaduras grado II-B o III en
más de 20% SCQ.
•Quemadura
grado II-B o III en áreas especiales (cara,
manos, pies, genitales, perineo).•
Quemaduras eléctricas.
•Quemaduras
químicas.
•Quemaduras
de vías aéreas.
•Quemaduras
en paciente con enfermedad previa que
puedan complicar el manejo, prolongar la recuperación o afectar la mortalidad.
•Cualquier
paciente con quemaduras y trauma concomitante (como fractura) en el que la quemadura
incrementa el riesgo de morbilidad y mortalidad.
• Lesiones que no han
sanado en más de 14 días o con
presencia tardía de dolor, fiebre y exudado.
CONCLUSIÓN
Se debe conocer
mecanismo de lesión, fisiopatología, repercusión
orgánica, fase de evolución y atención de la quemadura
para una adecuada elección en todos los subprocesos del manejo médico
como es la calidad, cantidad y oportunidad
en líquidos de reanimación y mantenimiento para
mejorar las probabilidades de sobrevida evitando la hipoperfusión, sepsis y fallo orgánico
múltiple. Así mismo es importante
considerar la referencia oportuna de estos pacientes para el manejo idóneo en
el ambiente crítico.
BIBLIOGRAFÍA
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· Lund CC, Browder NC.
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