EMERGENCIAS CARDIOVASCULARES

DIPLOMADO DE AEROMEDICINA Y TRANSPORTE DE CUIDADOS CRÍTICOS V GENERACIÓN

Emergencias Cardiovasculares

POR: E. en MEEC Dr. Carlos Alberto Cortés Soto.

Marzo, 2019

  " El mejor médico es el que inspira confianza y esperanza"

 - Samuel Taylor Coleridg -

INTRODUCCIÓN

Las Urgencias Cardiovasculares, son las más atendidas en los Servicios de Emergencias, conllevan un alto componente de riesgo vital, siendo necesaria formación y conocimientos específicos, tanto para valorar el riesgo como para iniciar las primeras medidas terapéuticas que van a condicionar de forma sustancial el resultado final de estos pacientes, dado que el factor tiempo y la posibilidad de acceder a un punto asistencial donde se puedan aplicar técnicas asistenciales específicas, es fundamental.

El dolor torácico supone más del 5% de los casos atendidos en las consultas de urgencias. Definitivamente la enfermedad cardiovascular es la causa líder de morbilidad y mortalidad, el conocimiento de las características clínicas y de intervención en la manera de registros nos brindaría una información importantísima de la forma como se hace la presentación clínica de los pacientes y de los resultados de la intervención farmacológica y no farmacológica. Aunque en la mayoría de los casos la etiología es benigna, la actuación en el servicio de urgencias o en la Atención Primaria debe ir encaminada a descartar aquellas causas que puedan poner en peligro la vida del paciente en un corto espacio de tiempo, para ello una correcta anamnesis, una exploración clínica adecuada, apoyadas con las oportunas pruebas complementarias, serán determinantes para encontrar la causa y determinar la gravedad del dolor

TEORÍA DEL DIPOLO

El electrocardiograma es el reflejo de las diferencias en el voltaje transmembrana que ocurren en las células miocárdicas durante los fenómenos de despolarización y repolarización. La actividad eléctrica generada por el corazón se expresa a través de dipolos (parejas de cargas +/- o -/+) que se propagan en la superficie celular durante los procesos de despolarización y repolarización. A su vez, los dipolos generan vectores que tienen magnitud, dirección y sentido; conviene recordar que la cabeza del vector siempre queda orientada con la carga positiva del dipolo. Se tomará como ejemplo que una sola célula cardiaca representa el espesor del miocardio y que los eventos se registran a partir de un electrodo unipolar en el epicardio ventricular. 

La red de Purkinje, de distribución subendocárdica, es donde inicia el proceso de despolarización ventricular. Entonces, el frente de activación se propaga desde el subendocardio hacia el subepicardio (sentido del fenómeno). En la superficie celular se genera un dipolo que se desplaza con la carga positiva por delante. Esto origina un vector cuya cabeza está orientada hacia el electrodo explorador colocado en la superficie epicárdica.

En la electrocardiografía, cuando un vector se acerca a un electrodo de registro determina la inscripción de una deflexión positiva (onda R). Recapitulando, durante la despolarización, tanto el sentido del fenómeno como el vector resultante se dirigen del endocardio al epicardio. En condiciones normales, la repolarización empieza en el subepicardio. Por lo tanto, el fenómeno de la repolarización procede del subepicardio al subendo- cardio (sentido del fenómeno). Sin embargo, el dipolo de la repolarización avanza con la carga negativa por delante. Esto determina que la cabeza del vector nuevamente apunte hacia el epicardio. El resultado es que un electrodo situado en la superficie epicárdica registrará una deflexión positiva (onda T). En síntesis, durante la repolarización, el sentido del fenómeno es de subepicardio a subendocardio, sin embargo, el vector resultante se dirige de subendocardio a subepicardio.

Bayés de Luna explica estos eventos empleando el símil del desplazamiento de un auto hacia adelante o en reversa (sentido del fenómeno) con sus luces encendidas (vector). Durante la despolarización, ambos fenómenos, el auto y las luces, apuntan al epicardio; durante la repolarización, aunque el auto se desplaza en reversa, sus luces siguen dirigidas al epicardio.

ELECTROFISIOLOGÍA CARDIACA

El electrocardiograma (ECG) es un registro de la actividad eléctrica del corazón. No limitado a la zona de conducción, sino a todo el corazón de forma global.

Con el fin de facilitar la comprensión del registro electrocardiográfico hay que partir de la base de que la célula miocárdica en situación de reposo es eléctricamente positiva a nivel extracelular y negativa a nivel intracelular. Cualquier estímulo produce un aumento de permeabilidad de los canales de sodio, que conlleva a que se cambie la polaridad, siendo positiva intracelularmente y negativa extracelularmente. (Despolarización). Posteriormente vuelve a su polaridad inicial. (Repolarización) Este proceso se inicia en un punto de la membrana de la célula miocárdica y de forma progresiva se va extendiendo por toda ella hasta que está despolarizada por completo. Inmediatamente se va produciendo la repolarización secuencial de aquellas zonas que se habían despolarizado previamente. Este movimiento de cargas se puede representar por un vector, que de manera convencional apunta hacia la región de carga positiva. Si registramos la actividad eléctrica por un electrodo, inicialmente obtendremos un trazado ascendente al aproximarse la corriente de despolarización hacia el mismo, para posteriormente obtener una deflexión brusca (deflexión intrínseca) seguido de un trazado descendente al alejarse la corriente de despolarización. Lo mismo ocurre con la corriente de repolarización. Cuando la célula se encuentra en reposo el registro es el de una línea isoeléctrica. El estímulo eléctrico se origina en el nodo sinusal, cerca de la desembocadura de la vena cava superior, desde ahí progresa por la aurícula derecha seguido de la aurícula izquierda, llegando al nodo aurículo ventricular, donde sufre el retraso fisiológico de la conducción, que permite que primero se contraigan ambas aurículas y posteriormente llegue el impulso a ambos ventrículos. La despolarización continua por el haz de Hiss, progresando por el septum, pared libre de ambos ventrículos y bases secuencialmente. La despolarización va de endocardio a epicardio. La repolarización auricular se produce a la vez que se despolarizan los ventrículos. La despolarización ventricular en lugar de iniciarse en el endocardio, como se esperaría, se inicia en epicardio, debido a que durante la sístole se produce un pequeño periodo de isquemia fisiológica en el endocardio por el colapso parcial de las arterias que lo nutren que vienen desde el epicardio, lo que favorece que se inicie la repolarización en el epicardio. Por lo explicado la polaridad de las ondas de despolarización y repolarización auriculares será opuesta, mientras que la de las ventriculares será inicialmente de la misma polaridad.

ELECTROCARDIOGRAMA

La génesis y conducción del impulso por este sistemase correlacionan con una serie de ondas en el EKG quenos ayudarán a identificar si existe algún tipo de anomalíay a qué nivel.

Cuando el impulso eléctrico se acerca a un electrodo positivo sobre la piel en el papel se producirá una deflexión positiva y será negativa en caso de alejarse.

Para realizar un ECG convencional se hará uso de 10 electrodos, que permitirán obtener el registro de 12 derivaciones: 6 informarán de la actividad eléctrica del corazón en el plano frontal (derivaciones de miembros: I, II, III, avR,avL, avF) y las otras 6 lo harán en el plano horizontal (derivaciones precordiales: V1, V2, V3, V4,V5, V6). El trazado electrocardiográfico estándar se registra en papel específico que presenta las siguientes características:

•Papel milimetrado (Cuadriculado).

•Cada 5 líneas finas, una gruesa y cada 5 gruesas, una marca (1 segundo).

•El electrocardiógrafo está calibrado para que:

- Velocidad del papel: 25 mm/seg: 1 mm de ancho = 0.04 seg (40 mseg).

- 1 cm de altura = 1 mV, 1 mm de altura = 0.1 mV.

Hay que recordar que, aunque el marcapasos fisiológico del corazón es el nodo sinusal,todas las células cardíacas tienen propiedades eléctricas y contráctiles y así, en situaciones enlas que el nodo deja de funcionar con normalidad cualquier célula cardíaca puede asumir estafunción. Estas células o grupo de ellas es lo que se conocen como focos ectópicos.

En el ECG normal nos encontramos con una primera onda, Onda P, que corresponde a la despolarización de ambas aurículas, derecha e izquierda superpuestas. El estímulo se frena en el nodo AV, por lo que durante este tiempo no se registra actividad eléctrica, para seguidamente iniciar la despolarización ventricular, dando lugar al complejo QRS, que se sigue de otro período isoeléctrico, para finalizar con la onda T de repolarización ventricular.

Por consiguiente tenemos:

Ondas:

 -P: despolarización auricular

-QRS: despolarización ventricular, su duración normal es de 0.06 a 0.1 sg siendo: *Q: primera onda negativa antes de la primera onda positiva.

*R: toda onda positiva. Si existe una segunda onda positiva la llamamos R ́.

*S: toda onda negativa después de una onda positiva.

*QS: complejo totalmente negativo.

-T: de despolarización ventricular.

-U: pequeña onda que sigue a la onda T, de significado incierto. La repolarización auricular cae dentro del QRS. La onda T es inicialmente de la misma polaridad que el QRS, siendo habitualmente negativa en aVR y positiva en el resto, aunque puede ser negativa en V1 y en III sin que indique patología. En los niños la onda T suele ser negativa de V1 a V4, hasta los 10-15 años en que pasa a positiva.

Intervalos:

- Intervalo PR o PQ: desde el inicio de la onda P al inicio del complejo QRS. Lo forman la onda P y el segmento PR. Su duración normal es menor de 0.2 sg y mayor de 0.12 sg. Corresponde al período que va desde el comienzo de la despolarización auricular, hasta el comienzo de la de la activación ventricular, por lo tanto representa fundamentalmente el retraso fisiológico de la conducción que se lleva a cavo en el nodo AV (segmento PR).

-Intervalo QT: desde el inicio del QRS hasta el final de la onda T. Es proporcional a la frecuencia cardíaca, acortándose al aumentar la ésta, ya que al aumentar la frecuencia cardíaca se acelera la repolarización , por lo que se acorta el QT. El QTc ó QT corregido en base a la frecuencia cardíaca se calcula por la siguiente fórmula: QTc= QT medio (sg) / \/ intervalo RR previo. El QTc normal debe ser < 0.44, que equivale a que el QT sea menor que la mitad del intervalo RR previo cuando la frecuencia cardíaca se encuentra entre 60 y 90.

ARRITMIAS

Una arritmia se define como la desviación de los límites convencionalmente definidos de la frecuencia o regularidad del latido cardiaco o de cualquier otra alteración en la secuencia normal de la activación cardiaca.

Para comprender, analizar e incluso identificar estos trastornos del ritmo cardiaco, deberán considerarse los aspectos fisiológicos de la actividad eléctrica cardiaca.

Las células autónomas del sistema de conducto presentarán una frecuencia cardiaca en cada nivel de estimulación como se muestra en la siguiente figura.

Donde consideraremos 3 marcapasos básicos: Nodo SA,  unión (Nodo AV + Has de His) y fibras de Purkinje. Y Donde todo lo estipulado arriba de la unión se llama Supraventricular  y todo lo encontrado por debajo se llamará Ventricular.

Apartir de aquí iremos por pasos para la adecuada lectura del EKG.

1) IDENTIFICACIÓN DEL RITMO

Para este primer paso deberemos recordar que el ritmo se divide en 2: un ritmo notorio y un ritmo de base. Donde el primero será el identificado inmediatamente ante la primer lectura como sinusal (presencia de onda p) o nodal (ausencia de onda p), mientras que el ritmo de base, serán identificado mediante patrones; es decir, a pesar de no encontrarse todos los R-R a la misma distancia, seguirá patrones de tipo 2:1, 3:1, etc.

2) IDENTIFICACIÓN DE LA FRECUENCIA CARDIACA

En este paso, la identificación del ritmo cardiaco dependerá del ritmo identificado. Para ritmos regulares:

*Método de división: se cuantifican la cantidad de cuadros pequeños de complejo QRS a complejo QRS y será el divisor para 1500.

*Método decrescendo: apartir de un complejo QRS alineado con papel milimétrico se deberá trazar la numeración: 300, 150, 100, 75, 60, 50, 40…..etc. y el ritmo será identificado por aquel número al que corresponda el siguiente complejo QRS.

Para ritmos irregulares:

*Método de los 30´s: donde se identificarán la cantidad de complejos QRS dentro de 30 cuadros grandes y se multiplicará por 10.

3) IDENTIFICAR EJE ELÉCTRICO

Recordando el triángulo de Eithoven y su traspolación al plano cartesiano obtendremos angulaciones predeterminadas que nos orientarán a la identificación del eje eléctrico.

Tendremos distintos métodos:

*Método de la isodifásica: Identificaremos en el EKG la derivada más isodifásica (complejo QRS cuya sumatoria de onda r y onda S den 0). Una vez identificada, se identificará en el plano cartesiano y la derivada perpendicular será nuestro eje eléctrico, dirigida hacia el signo de su sumatoria en su QRS.

*Método de DI y aVF: Siempre considerando estas dos derivaciones; realizaremos el cálculo de su complejo QRS y lo dibujaremos en un plano cartesiano y el eje será hacia donde ambos ejes se unan.

*Método de la Bipolaridad: Considerando la isodifásica o el método previo, exclusivamente sin tomar en consideración la angulación, solo daremos a conocer si el eje se encuentra normal, desviado a la izquierda, desviado a la derecha o desviado a la extrema izquierda.

4) IDENTIFICACIÓN DE ARRITMIA PER SE

Este paso es el crucial en el diagnóstico oportuno o de urgencia para una arritmia, ya que con base al ritmo identificado tendremos 2 grandes familias: arritmias regulares y arritmias irregulares. Donde dependiendo de la frecuencia cardiaca y del nivel identificado; será el nombre dado.

5) IDENTIFICAR FENÓMENOS AGREGADOS

Los fenómenos agregados también deberán ser descritos por su relevancia clínica y sobre todo por su tratamiento.

Las extrasístoles, son los fenómenos más frecuentes y deberán ser identificados como aquella alteración de la actividad eléctrica cardiaca que modifique el ritmo de base o que aparezca aislada pero con patrón característico.

Las extrasístoles tradicionales; presentarán un período de acoplamiento y una pausa compensatoria, como mecanismos de estabilización del ciclo cardiaco. En la pausa compensatoria se llamará completa si la suma de 2 períodos de acoplamiento, pueden ser traspolados exactamente a la distancia de la pausa compensatoria; mientras que si no se logra se llamará incompleta.

Existe un caso especial de extrasístoles llamadas interpoladas; a aquellas cuya pausa compensatoria es muy corta e incluso no puede distinguirse período de acoplamiento y pausa compensatoria; presentando la extrasístole a la mitad del ciclo cardiaco.

6) IDENTIFICAR Y NOMBRAR LA ARRITMIA PRESENTE

Para realizar esto, se deberá considerar todas los pasos antes descritos y considerar los marcapasos como check-points a excluir. Para un mejor entendimiento se describe a continuación un ejemplo y unos ejercicios. 

 Se observa en el ejemplo la secuencia de identificación de la arritmia; con un ritmo regular, una FC +150 lpm; considerando el no lograr identificar la onda P (se tacha 1er marcapasos o nodo SA); se observa que el complejo QRS es estrecho (se tacha 3er marcapasos pues el complejo QRS no es estrecha). Se identifica a la unión como la generadora de la arritmia y ante FC +150 lpm; se identifica a la arritmia como una Taquicardia Supraventricular.

CONCLUSIONES

Las emergencias cardiovasculares involucran no solo arritmias o trastornos de ritmo cardiaco; involucran síndromes coronarios, síndromes aórticos, choque cardiogénico, etc. Sin embargo el presente fue orientado y enfocado al punto común de todas estas enfermedades: arritmias; ya que muchas veces la alta mortalidad de las mismas no recae en la presencia o no de las mismas; si no en la falta de conocimiento del médico o equipo de salud para su identificación….”Los ojos no ven, lo que la mente desconoce”.

NOTA: Si el lector desea más ejercicios o apoyo en la identificación de arritmias; con gusto se recibirá solicitud en e-mail: drcharlieco@gmail.com

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