EMERGENCIAS GINECOOBSTÉTRICAS

DIPLOMADO DE AEROMEDICINA Y TRANSPORTE DE CUIDADOS CRÍTICOS V GENERACIÓN

Emergencias Gineco-obstétricas

POR: E. en MEEC Dr. Carlos Alberto Cortés Soto.

Abril, 2019

  " Se puede morir de la cura, antes de morir de la enfermedad"   
- Michael Landon -

INTRODUCCIÓN

Hoy en día el ámbito materno-infantil ha logrado ser un programa prioritario en el tema de salud a nivel mundial; sin embargo la atención del binomio usualmente representa un reto para todo el personal. Un equipo disciplinario ha sido utilizado en la detección y tratamiento inicial de las emergencias obstétricas y es de suma vitalidad el saber identificar cada una de ellas y por obviedad de su tratamiento idóneo.

DEFINICIÓN

Una emergencia obstétrica del embarazo, parto y/o puerperio es todo estado nosológico que pone en peligro la vida de la mujer durante la etapa grávido-puerperal y/o el producto de la concepción que requiere de atención médica y/o quirúrgica inmediata por personal calificado, adscrito a hospitales con capacidad resolutiva suficiente para atender la patología de que se trate.

PRINCIPALES ENTIDADES NOSOLÓGICAS

Las entidades nosológicas que pueden generar emergencia obstétrica derivada de complicaciones en el embarazo, el parto y el puerperio:

A.   En cualquier momento del embarazo o el puerperio

·         Hígado graso agudo del embarazo.

·         Enfermedad Tromboembólica venosa o Trombosis pulmonar.

·         Hipertiroidismo con crisis hipertensiva.

·         Embarazo y cardiopatía clase funcional de NYHA (por sus siglas en inglés New York Hearth Association) III, IV

B.   Primera mitad del embarazo

·         Aborto séptico.

·         Embarazo ectópico

C.   Segunda mitad del embarazo con o sin trabajo de parto

·         Preeclampsia severa complicada con:

-      Hemorragia cerebral

-      Síndrome de Hellp

-      Hematoma o Ruptura hepática

-      Coagulación Intravascular Diseminada

-      Insuficiencia renal aguda

-      Eclampsia

·         Hemorragia Obstetrica

-      Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta

-      Placenta previa

D.   Complicaciones posteriores al evento obstétrico o quirúrgico

·         Hemorragia Obstetrica

-      Ruptura uterina

-      Atonia uterina

-      Hemorragia intraabdominal posquirúrgica de cesárea o histerectomía

·         Sepsis puerperal

·         Variedades clínicas de la deciduomiometritis o pelviperitonitis

·         Inversión uterina que requiera reducción quirúrgica

·         Embolia de líquido amniótico

E.   Otras patología médica u obstétrica aguda o crónica que comprometa la vida de la madre o del producto de la concepción y que requiere recibir atención de emergencia (no incluidas en esta guía)

HÍGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

*Identificar los signos y síntomas que pudieran orientar al diagnóstico de hígado graso agudo como son: anorexia, náuseas, vómitos, polidipsia, dolor abdominal en hipocondrio derecho, ictericia (muy frecuente), hipertensión, edema, ascitis y hepatomegalia; los datos clínicos son referidos por la paciente con 2 semanas previas al diagnóstico.

*Se ha demostrado alteraciones bioquímicas incluso dos semanas antes de que la paciente presente sintomatología y signos de la enfermedad, realizar en toda paciente con sospecha clínica de HGAE, las siguientes pruebas: biometría clínica completa, química sanguínea (glucosa), pruebas de funcionamiento hepático, tiempos de coagulación.

*Considerar la biopsia hepática de preferencia en la etapa puerperal cuando exista duda diagnóstica y en aquellos casos en las que la función hepática persista con alteraciones, después del parto. Los casos graves pueden requerir tratamiento integral que incluya plasmaféresis, diálisis o incluso trasplante hepático ortotópico.

TRATAMIENTO

En todas las pacientes con sospecha de hígado graso: a) hospitalizar de inmediato, b)confirmar el diagnóstico, c) estabilizar a la paciente hemodinámicamente y proporcionar medidas de apoyo, d)realizar la suspensión del embarazo, mantener el INR menor a 1.5 y recuentros plaquetarios mayores de 50 mil/mm.

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA EN EL PUERPERIO (ETEV)

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

*En las mujeres con sospecha clínica de TVP en la etapa puerperal utilizar la escala clínica de Wells para confirmar la posibilidad del diagnóstico de TVP.

*Investigar EP cuando la embarazada presente los siguientes signos y síntomas: disnea, taquipnea, dolor torácico, intranquilidad, tos, taquicardia, hemoptisis y temperatura >37ºC.

*La datos clínicos de TVP no son suficientes para establecer el diagnóstico de la enfermedad; por lo que, se recomienda efectuar estudios de laboratorio y de imagenología.

*Efectuar ultrasonido Doppler en extremidades inferiores para establecer el diagnóstico de TVP en el embarazo. 

*Realizar dímeros-D ante la sospecha clínica de TVP, con el propósito de establecer el diagnóstico de trombosis venosa profunda. La utilidad clínica de la determinación de Dímero-D debe ser interpretada en conjunto con los factores de riesgo y las condiciones clínicas de las pacientes.  

*Un resultado negativo de dímero-D en la embarazada puede ser útil si los resultados de la ecografía no muestran alteraciones, mientras que un resultado positivo en la prueba de dímero-D requiere pruebas de diagnóstico adicionales (por ejemplo, USG Doppler duplex).

*Se recomienda que las embarazadas con sospecha clínica de EP se realice: electrocardiograma, tele de tórax, gasometría arterial.  

*Considerar el riesgo teratogénico que conlleva la TAC helicoidal en la mujer embarazada.

*Realizar la gamagrafía pulmonar ventilatoria y perfusoria como el primer estudio de elección en la embarazada con sospecha de EP.

TRATAMIENTO

*Dar tratamiento a dosis profilácticas HBPM en pacientes con historia previa de trombosis, trombofilia primaria o con alto riesgo trombótico.

*Después del evento de TVP aguda el tratamiento de HBPM debe continuarse durante todo el embarazo y por lo menos 6 semanas después del embarazo hasta completar por lo menos 6 meses de terapia total de terapia antitrombótica.

*Para la mujer gestante recibiendo HBPM o HNF se recomienda suspender la terapia 24 horas previas a la inducción del trabajo de parto.

*Considerar el empleo de filtro en la mujer embarazada en las siguientes situaciones:

-      Cualquier paciente con contraindicación con terapia de anticoagulación, Complicaciones graves presentadas por la anticoagulación como la trombocitopenia inducida por heparina

-      Recurrencia de EP en pacientes con adecuada terapia anticoagulante.

*No es recomendable el uso de agentes trombolíticos durante el embarazo por el alto riesgo de hemorragia materno, especialmente en el momento del parto y postparto inmediato. El riesgo de desprendimiento de placenta y muerte fetal debido a estos agentes es desconocido.

HIPERTIROIDISMO CON CRISIS HIPERTIROIDEA

DIAGNÓSTICO CLINICO

*Considerar crisis hipertiroidea como una emergencia obstétrica en una mujer durante el embarazo, posparto o poscesárea cuando presente hipertiroidismo y los siguientes datos: infección o preeclampsia, fiebre, taquicardia, arritmias cardíacas, inquietud extrema, nerviosismo, confusión , extrema o psicosis, Crisis convulsivas, alteraciones en el estado de conciencia.

* Solicitar perfil tiroideo cuando se sospecha crisis hipertiroidea en una mujer con hipertiroidismo durante el periodo grávido-puerperal.

TRATAMIENTO

Las pacientes con crisis hipertiroidea deben recibir tratamiento agresivo con drogas anti-tiroideas y medidas de apoyo.

*Para el control de la crisis hipertiroidea y de sus efectos, administrar los siguientes medicamentos:

Propiltiuracilo: Dosis de impregnación: 600 a 800 MG por vía oral, independientemente de los resultados de los estudios de laboratorio. Dosis de mantenimiento: 150-200 MG cada 4-6 horas por vía oral.

Solución saturada de yoduro de potasio: 2-5 gotas cada 8 horas por vía oral.

Dexametasona: 2MG cada 6 horas por 4 dosis, vía intravenosa o intramuscular.

Propanolol: vía oral: 20 a 80 MG cada 4-6 horas o, vía parenteral: 1-2 MG cada 5 minutos hasta llegar a la dosis total de 6 MG; luego continuar con 1-10 MG cada 4 horas.

*Debe informarse a la paciente embarazada que el empleo de metimazol se asocia con defectos en la piel como aplasia cutis, atresia esofágica y dismorfismo facial en recién nacidos.

*Las pacientes con crisis hipertiroidea deberán recibir medidas de apoyo como soluciones por vía parenteral, (glucosadas) y oxígeno, en caso que la paciente lo requiera.

*Para el control de la fiebre utilizar paracetamol, y evitar en la medida posible la obtención del producto. En caso necesario anticonvulsivantes.

EMBARAZO Y CARDIOPATÍA CLASE FUNCIONAL DE (NYHA) III, IV

DIAGNÓSTICO CLINICO

*Tener en cuenta que existen periodos críticos (segunda mitad del embarazo, parto y puerperio) en los cuales puede existir una descompensación de la cardiopatía preexistente.

*Mantener una vigilancia hemodinámica estrecha durante estas fases con el fin de evitar complicaciones graves.

*Realizar una evaluación integral por el servicio de cardiología en embarazadas con cardiopatía de bajo riesgo.

*La paciente embarazada con cardiopatía de bajo riesgo no se considera como una emergencia obstétrica, a menos que presente descompensación hemodinámica o algún evento que comprometa la salud de ella y del producto de la concepción.

*Identificar como emergencia obstétrica en una embarazada con cualquiera de las condiciones asociadas con alto riesgo (II, III, IV de NYHA) para mortalidad materna, con el fin de llevar a cabo un tratamiento oportuno.

 *Considerar emergencia obstétrica en pacientes con cardiomioipatía periparto cuando:

a) desarrollen falla cardiaca en el último trimestre del embarazo o dentro de los primeros 5 meses posteriores a la finalización del evento obstétrico

b) en ausencia de una causa identificable de falla cardiaca

c) no hay evidencia de enfermedad cardiaca.

*Investigar endocarditis bacteriana en una embarazada con cardiopatía cuando presente:

a) historia de cardiopatía

b) triada clásica: fiebre, soplo cardiaco y anemia

c)taquicardia e ingurgitación yugular.

*En la embarazada con antecedente de cardiopatía congénita realizar ecocardiografía fetal entre las 18 y 22 semanas de la gestación para detección de posible cardiopatía congénita.

*Sospechar endocarditis bacteriana cuando exista: velocidad de sedimentación globular aumentada y leucocitosis., sedimento urinario alterado (presencia de proteínas, cilindros), signos electrocardiográficos de miocarditis (Intervalo P-R alargado) y pericarditis, y hemocultivo positivo (3 o más con intervalos de 1 hora).

TRATAMIENTO

*Hospitalizar a las pacientes de clase III y IV gestación para valoración y atención integral considerando el riesgo beneficio tanto para la madre y el producto de la gestación (incluyendo la participación de médicos cardiólogos, obstetras, anestesiólogos y pediatras, y en los casos necesarios: médicos intensivistas) durante y después del embarazo.

*Usar beta-bloqueadores o digoxina en aquellas pacientes embarazadas, con: estenosis mitral, coartación aórtica, síndrome de marfán, taquiarritmia: fibrilación o flutter auricular.

*Utilizar warfarina en pacientes embarazadas con prótesis valvular cardiaca; considerando durante su uso, el riesgo de teratogenicidad que prevalece en el producto de la gestación (5-10% de los casos).

*Se recomienda, desde la sexta hasta la doceava semana de gestación, sustituir la warfarina por una heparina de bajo peso molecular, para evitar malformaciones fetales.

*No se recomienda el uso de heparina de bajo peso molecular en embarazadas portadoras de prótesis valvulares cardiacas.

*No se recomienda el parto vaginal en embarazadas con cardiopatía grado III, y IV en las siguientes condiciones:

-      Cuando existe contraindicación obstétrica

-      Síndrome de Marfán con aorta dilatada o disección aórtica

-      Falla en el cambio de warfarina por heparina en las 2 últimas semanas de la gestación

-      Insuficiencia cardiaca grave.

*Se recomienda inducción del parto, cuando existe la certeza de madurez pulmonar en el feto.

*Durante el trabajo de parto, se recomienda aplicar anestesia temprana. *Con la finalidad de abreviar el periodo expulsivo y el esfuerzo materno, se sugiere considerar el uso de fórceps para la obtención del producto, siempre y cuando se cuente con el personal calificado.

*Identificar las condiciones clínicas de las pacientes para asignar el tipo de riesgo, con el fin de planear la vía de nacimiento.

*Mantener una vigilancia estrecha del estado hemodinámico materno y control gasométrico al nacimiento.

*Suspender el tratamiento anticoagulante 24 a 12 horas antes del evento quirúrgico.

*Usar antibióticos profilácticos en pacientes embarazadas con prótesis valvulares cardiacas, o en aquellas con antecedentes de endocarditis.

*La “American Heart Association” no recomienda la profilaxis antimicrobiana en partos vaginales no complicados o cesáreas; considerar su uso en pacientes cardiópatas con partos prolongados, antecedentes de RPM y cesáreas complicadas.

COMPLICACIONES DE PREECLAMPSIA SEVERA COMPLICADA CON HEMORRAGIA CEREBRAL

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

*Ante la presencia de alteraciones neurológicas en una mujer embarazada se recomienda investigar datos clínicos de hemorragia cerebral (Cuadro IV).

*En toda paciente que curse con eclampsia se debe descartar la presencia de hemorragia cerebral.

*Las pacientes con crisis convulsivas deben ser sometidas a RMN o TAC de cráneo.

*Ante la sospecha clínica de hemorragia cerebral se deberá realizar RMN para establecer el diagnóstico diferencial; y en caso de no contar con este, se deberá realizar TAC de cráneo.

TRATAMIENTO

*La presión arterial debe disminuirse a <160 mm Hg la sistólica y < 110 mm Hg la diastólica.

* Una vez hecho el diagnóstico de preeclampsia severa y eclampsia se deberá iniciar al tratamiento a fin de evitar la hemorragia cerebral

*La paciente con hemorragia cerebral requiere apoyo vital avanzado, con tratamiento especializado de la vía aérea y estabilización hemodinámica.

SÍNDROME DE HELLP

DIAGNÓSTICO CLINICO

*Realizar diagnóstico diferencial con síndrome hemolítico urémico, púrpura trombocitopenica trombótico, trombofilias congénitas y adquiridas, o hígado graso agudo del embarazo.

*En toda paciente con preeclampsia y eclampsia se deben solicitar los exámenes apropiados para hacer el diagnóstico oportuno del Síndrome de HELLP: Biometría hemática, Cuenta manual de plaquetas, Pruebas de funcionamiento hepático.

TRATAMIENTO

*Se debe iniciar antihipertensivos si la presión sistólica es > 160 mm Hg o bien, la diastólica es > de 110 mm Hg

*Inducir madurez pulmonar fetal con esteroides en toda paciente que curse con preclampsia severa y embarazo menor a 34 semanas.

*Los corticosteroides pueden ser considerados para pacientes con trombocitopenia (< 50,000 mm3).

*Efectuar la interrupción del embarazo expedita si existe disfunción orgánica múltiple, coagulación intravascular diseminada, hematoma hepático, insuficiencia renal, y DPPNI.

*Si la paciente presenta epigastralgia persistente o dolor en barra en cuadrante superior derecho acompañado de choque hipovolemico se debe descartar ruptura de hematoma hepático. En pacientes con síndrome de HELLP debe realizarse USG Hepático.

*Posterior a la resolución del embarazo se debe de tener una vigilancia estricta de los signos vitales, balance de líquidos sobre todo en las primeras 48 horas y valoración de los exámenes de laboratorio hasta la resolución bioquímica de los parámetros afectados.

HEMATOMA Y RUPTURA HEPÁTICA

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

*En toda paciente con preeclampsia y síndrome de HELLP que presente epigastralgia o dolor en cuadrante superior derecho de abdomen se debe descartar hematoma hepático no roto.

*En toda paciente con preeclampsia y síndrome de HELLP con sospecha clínica de hematoma hepático no roto solicitar ultrasonido y dependiendo de su resultado considerar la necesidad de TAC, para confirmar el diagnóstico.

TRATAMIENTO

*El tratamiento del hematoma hepático roto debe ser multidisciplinario que incluye al cirujano, obstetra, intensivista y anestesiólogo. Se requiere de un banco de sangre con adecuada existencia de hemoderivados

*La combinación de ligadura de la arteria hepática y empaquetamiento del área hepática por 48-72 horas junto las medidas hemodinámicas de soporte, han demostrado ser un tratamiento efectivo para disminuir la mortalidad materna en nuestro medio.

*En caso de hematoma hepático no roto se sugiere no realizar evacuación ni drenaje y realizar ligadura de la arteria hepática derecha. *La combinación de empaquetamiento por 48-72 horas del área hepática y ligadura de la arteria hepática puede ser un tratamiento efectivo aunado a las medidas hemodinámicas de soporte para disminuir la mortalidad materna.

*La paciente debe continuar su vigilancia en la terapia intensiva ya que puede continuar inestable y puede presentar complicaciones como sangrado masivo, síndrome de dificultad respiratoria progresiva del adulto, infección y falla orgánica múltiple.

COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA

DIAGNÓSTICO CLINICO

*Ante la sospecha de CID, investigar las posibles entidades patológicas asociadas durante el embarazo.

*En toda paciente con preeclampsia y síndrome de HELLP que tenga manifestaciones de sangrado se deberá investigar de forma temprana la presencia de CID.

*Establecer el diagnóstico de CID con la presencia de trombocitopenia, hipofibrinogenemia y la presencia de productos líticos de fibrina, utilizando además, la escala propuesta por la sociedad de trombosis y hemostasia.

TRATAMIENTO

*Ante la presencia de CID y signos de sufrimiento fetal, se recomienda la interrupción del embarazo. La vía de interrupción del embarazo se deberá decidir de acuerdo a las condiciones obstétricas de la paciente.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

DIAGNÓSTICO CLINICO

*Aunque los datos clínicos pueden ser variables, se debe sospechar IRA en preeclampsia, ante la presencia de edema, volumen urinarios reducidos (<30 mL por hora o menos), hematuria y eventos trombolíticos. *En sospecha de IRA se deberá determinar: diuresis horaria, creatinina sérica, creatinina urinaria de 24 horas y comparar con los valores de referencia.

*En presencia de disfunción renal en pacientes con preeclampsia se deberá descartar la presencia de otra enfermedad especialmente aquellas que son reversibles como deshidratación y uropatía obstructiva.

 

TRATAMIENTO

*El tratamiento inicial de la insuficiencia renal aguda en preeclampsia y eclampsia incluye control de la crisis hipertensiva y corrección hemodinámica con soluciones parenterales.

*Una vez establecido el diagnóstico de insuficiencia renal aguda en la preeclampsia y eclampsia, la presencia de oliguria deberá manejarse con furosemide en dosis de 80 hasta 400 mg en infusión o bolos.

*Evitar el empleo de medicamentos nefrotóxicos como los aminoglucósidos.

*No es necesario el uso de dopamina en infusión durante el tratamiento de la insuficiencia renal aguda en su fase oligo-anúrica.

*Las pacientes con preeclampsia severa deben recibir tratamiento inmediato con vasoconstrictores y reposición de volumen.

*El tratamiento inicial de la IRA es: detener la causa, en el caso de la paciente con; controlar la crisis hipertensiva y reponer el volumen faltante.

*Se recomienda realizar diálisis en la paciente con preeclampsia y eclampsia en las siguientes condiciones: Edema agudo pulmonar resistente al tramiento diurético, Acidosis metabólica, Hiperkalemia, Elevación de creatinina sérica más o igual a 1 mg/dL en menos o igual a 24 horas o más, Nitrógeno de la urea > 80 mg/dL o < 50 mg/dL, Ácido urico > 18 mg/dL.

ECLAMPSIA

DIAGNÓSTICO CLINICO

*El diagnóstico de eclampsia se establece cuando la paciente presenta además de hipertensión arterial, edema y proteinuria; la presencia de convulsiones y alteraciones en el estado de vigilia.

*Se proporcionará atención de emergencia obstétrica en una mujer embarazada con diagnóstico de preeclampsia cuando presente crisis convulsivas o se encuentre en estado de coma.

*En presencia de crisis convulsivas durante la segunda mitad del embarazo y en el puerperio, se deberá establecer la ausencia de hipertensión edema y proteinuria para descartar eclampsia.

TRATAMIENTO

*La interrupción del embarazo se deberá realizar hasta que la paciente se encuentre hemodinámicamente estable.

*Usar sulfato de magnesio como tratamiento de primera línea en eclampsia.

*La prioridad inicial en el tratamiento de la eclampsia es prevenir lesiones maternas, dar soporte respiratorio y cardiovascular(incluyendo antihipertensivos), así como controlar crisis convulsivas.

HEMORRAGIA OBSTÉTRICA EN LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Y EN EL EVENTO OBSTÉTRICO

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

*En caso de sospecha clínica de placenta previa se recomienda:

a) determinar las características del sangrado y antecedentes del mismo

b) investigar por medio de la especuloscopia el origen y la cantidad de sangrado

c) identificar en la exploración uterina útero relajado y las alteraciones de la estática fetal

d) evitar el tacto vaginal hasta descartar el diagnóstico de placenta previa por riesgo de incremento del sangrado.

*Para el diagnóstico clínico de DPPNI, investigar los factores de riesgo que pueden ocasionar hemorragia (estados hipertensivos, más de 35 años de edad, multiparidad, ruptura de membranas, y otras complicaciones); así como, las características y antecedentes del sangrado.

*Es recomendable sospechar DPPNI, ante la presencia de uno o más de los siguientes datos clínicos: hemorragia, dolor a la palpación uterina, sufrimiento fetal, polisistolia o hipertonia uterina.

*Establecer el diagnóstico de ruptura uterina con base a la presencia de: factores de riesgo (cirugía uterina previa, hiperdinamia uterina, hiperestimulación de la actividad uterina con oxitocina, misoprostol y dinoprostona) que ocurran en pacientes en trabajo de parto activo, sangrado cuya intensidad es variable más frecuente sobre útero cicatrizal, dolor intenso al momento de la ruptura el cual cesa la dinámica uterina, partes fetales palpables a través de abdomen.

*Identificar pacientes con riesgo de ruptura uterina, uso controlado y supervisado de fármacos oxitócicos durante el trabajo de parto, dejando evidencia por escrito en el partograma.

*Considerar atonía uterina cuando la paciente presente sangrado activo abundante posterior al alumbramiento, debido a que no se contrae el útero en el sitio de implantación placentaria, distensión uterina debido a macrosomia fetal, embarazo múltiple, polihidramnios y multiparidad, datos de fatiga uterina determinada por parto prolongado, amnionitis y otras causas como acretismo placentario o útero de couvelaire.

*Realizar ultrasonido transvaginal, a toda paciente con sospecha de placenta previa, para confirmar el diagnóstico.

*De no contar con el ultrasonido transvaginal, se realizará ultrasonido abdominal con vejiga llena, al final del segundo trimestre de gestación, para el diagnóstico de placenta previa.

*El ultrasonido transvaginal es el estudio de elección para el diagnóstico de placenta acreta.

*En caso de no contar con ultrasonido doppler (color), realizar ultrasonido en escalas de grises ante la sospecha de acretismo placentario.

*En las pacientes con diagnóstico de placenta previa y acretismo placentario, realizar biometría hemática completa, tiempos de coagulación, Grupo y Rh.

*Establecer el diagnóstico de DPPNI con base a los datos clínicos y si las condiciones de la paciente lo permiten, realizar el estudio de ultrasonido abdominal.

TRATAMIENTO

*Usar inductores de madurez pulmonar en embarazos menores de 34 semanas, reposo y reposo y vigilancia de sangrado, evitar los tactos vaginales.

*En caso de que la hemorragia compromete el estado hemodinámico materno o fetal, se deberá finalizar la gestación, independientemente de la edad gestacional.

*Administrar corticoides para madurez pulmonar y realizar la finalización del embarazo cuando exista compromiso fetal, compromiso materno y muerte fetal.

*En pacientes con deseo de conservar la fecundidad, realizar histerorráfia antes de considerar histerectomía.

*En aquellos casos con atonía uterina, proporcionar el tratamiento específico (no incluido en esta guía), por el personal calificado, con el propósito de evitar en la medida posible la realización de la histerectomía y considerarla como última opción.

SEPSIS PUERPERAL (INFECCIÓN PUERPERAL)

DIAGNÓSTICO CLINICO

*Para el diagnóstico de infección posparto, poscesárea o posaborto se clasificará de acuerdo a la gravedad de la infección en la paciente con base en las definiciones estandarizadas: Sepsis, Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS), Sepsis grave, Choque séptico.

*En todas las pacientes con sospecha de sepsis puerperal, realizar una historia clínica completa, buscando los factores que propiciaron el desarrollo de la infección, así como hacer una exploración física dirigida para identificar el sitio de la infección, incluyendo un examen pélvico.

*Identificar como una emergencia obstétrica en aquellas pacientes puérperas que presenten SIRS, con uno o más de los siguientes datos clínicos (correspondientes a la fuente de infección): dolor pélvico, sangrado o secreción transvaginal fétida, durante la exploración bimanual:, hipersensibilidad uterina, dolor intenso a la movilización de cuello uterino, anexos y fondos de sacos, colecciones o tumores pélvicos, loquios fétidos, subinvolución uterina, signos peritoneales.

*Identificar como una emergencia obstétrica en aquellas pacientes puérperas que presenten choque séptico.

*Otros síntomas que pueden presentar las pacientes con sepsis puerperal son malestar general, anorexia, cefalea y escalofríos.

*Sospechar complicaciones asociadas en aquellas pacientes con sepsis puerperal que no responden al tratamiento adecuado de antibióticos.

*El diagnóstico de sepsis puerperal es fundamentalmente clínico; sin embargo, se puede solicitar estudios complementarios para determinar la gravedad de la enfermedad, las condiciones generales del paciente, así como identificar de forma oportuna complicaciones agregadas.

*Solicitar en toda paciente con sepsis puerperal (emergencia obstétrica): biometría hemática completa, incluyendo plaquetas; química sanguínea (glucosa, urea y creatinina), tiempos de coagulación, pruebas de funcionamiento hepático (Proteínas totales y fraccionadas, TGO, TGP, bilirrubina total y fraccionada), grupo sanguíneo y Rh, así como gases arteriales y examen general de orina.

*Tomar dos hemocultivos (de preferencia: uno de vena periférica y el otro de un acceso central) antes de iniciar el tratamiento de antibióticos siempre y cuando las condiciones de la paciente sean estables para determinar la etiología de la infección y la sensibilidad a los mismos. Se sugiere tomar además, cultivo de restos abortivos o de secreción purulenta de cuello uterino.

*Cuando existe la sospecha clínica de colecciones, abscesos o tumores pélvicos, solicitar ultrasonido pélvico o tomografía computarizada.

*La tomografía computarizada se sugiere para localizar y delimitar los abscesos pélvicos antes de realizar la punción o drenaje quirúrgico.

TRATAMIENTO

*En sepsis puerperal (endometritis poscesárea, posparto y posaborto, así como pelviperitonitis) se recomienda utilizar como esquema primario: clindamicina 900 mg. más gentamicina 1.5 mg/Kg. cada 8 horas por vía parenteral durante un periodo de 7 a 14 días, la suspensión dependerá de la respuesta al tratamiento y del control de la fiebre.

*En caso de no disponer de gentamicina para el tratamiento, se recomienda investigar la sensibilidad de los gérmenes causales a otros aminoglucosidos como amikacina y modificar el régimen de acuerdo a los resultados de los cultivos, en este caso se utilizaría clindamicina más amikacina.

*Como tratamiento alternativo: una cefalosporina de segunda o tercera generación (cefoxitina, cefotaxima o ceftriaxona) más metronidazol.

*En las pacientes que persiste la fiebre por más de 48 horas a pesar del tratamiento se recomienda incluir otro antibiótico como ampicilina y vigilar respuesta.

*Si se confirma la expulsión o la extracción de decidua, restos ovulares o placentarios se procederá a revisión de cavidad uterina acompañada de legrado uterino instrumentado.

*En caso de salpingooforitis o pelviperitonitis con absceso pélvico, se recomienda realizar laparotomía exploradora, y dependiendo de los hallazgos clínicos se deberá realizar drenaje de abscesos, salpingooforectomia uni o bilateral o histerectomía total abdominal, según el caso acompañado de lavado de la cavidad abdominal.

EMBOLIA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO

DIAGNÓSTICO CLINICO

*Sospechar embolia del líquido amniótico en una mujer embarazada con desprendimiento de placenta, parto distócico, hiperestimulación con oxitocina, cuando presente: dolor torácico, disnea o taquipnea, cianosis, náuseas y vómito, y ansiedad.

*Identifique como una urgencia obstétrica la inversión uterina, ante el riesgo de mortalidad en este grupo de mujeres embarazadas.

*El diagnóstico de embolia de líquido amniótico está basado en la presentación clínica y es esencialmente un diagnóstico de exclusión.

*Efectuar estudios de laboratorio (BH, pruebas de coagulación, gasometría arterial), pruebas de gabinete (Tele de tórax) y ECG para establecer el diagnóstico de embolia de líquido amniótico.

TRATAMIENTO

*Se recomienda monitoreo cada dos horas con parámetros hematológicos de biometría hematica completa y pruebas de coagulación (TP, TTP, TT y fibrinógeno) para evaluar el soporte transfusional con concentrados eritrocitarios, plaquetarios, plasma y crioprecipitados, en caso necesario.

EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS EN MÉXICO

Finalizo el presente módulo, invitando al lector a conocer los protocolos de actuación del código MATER o también llamado código ERI; procedimiento que nace en el Hospital General de Ecatepec "Las Américas", gracias al Dr. Felipe de Jesús Montelongo; ante la gran demanda de emergencias obstétricas, con la finalidad de disminuir la mortalidad de la población materna. Hoy en día este protocolo se instaura en todo México y hoy en día forma parte vital de la infrasetructura hospitalaria. 

BIBLIOGRAFÍA

1)   Guía de práctica clínica GPC IMSS-436-11. Detección y tratamiento inicial de Emergencias ginecoobstétricas.