DIPLOMADO DE AEROMEDICINA Y TRANSPORTE DE CUIDADOS CRÍTICOS V GENERACIÓN
Emergencias Toxicológicas
POR: E. en MEEC Dr. Carlos Alberto Cortés Soto.
Abril, 2019
" El objetivo de la Medicina es prevenir la enfermedad y prolongar la vida, el ideal de la medicina es eliminarla necesidad de un médico" - William J. Mayo -
INTRODUCCIÓN
La atención del
paciente intoxicado requiere una evaluación adecuada, efectiva, ágil y minuciosa que cuente con un
interrogatorio enfocado y preciso, además de
una evaluación física completa. Elementos indispensables para poder ubicar al paciente en cualquiera de los
diferentes toxidromes, lo cual ayuda a orientar
frente a la posible causa de la intoxicación y de esta forma realizar la aproximación diagnostica acertada y ofrecer
el tratamiento más adecuado en cada
situación en especial.
ANAMNESIS
La adecuada anamnesis
al paciente y acompañantes, es la base para una correcta
aproximación diagnostica, por lo tanto es necesario indagar sobre: edad, ocupación, pasatiempos, antecedentes
patológicos, antecedentes farmacológicos
(medicamentos, vitaminas, productos herbales y homeopáticos), antecedentes toxicológicos (uso y abuso de
sustancias psicoactivas y la exposición
a las diferentes sustancias químicas), también es necesario interrogar frente a las sustancias que se encuentran
disponibles en el hogar, tales como medicamentos,
productos de limpieza o plaguicidas, que puedan orientar hacia la causa de la intoxicación. Procurar
siempre recuperar el empaque del tóxico o
medicamento implicado. Incluir el interrogatorio a familiares y amigos,e incluso al personal que ingresa el
paciente al servicio de urgencias parareconstruir
la historia clínica. Se debe aclarar la vía y tiempo de exposición, asícomo el nombre exacto de la sustancia (los
nombres comerciales pueden nocorresponder
al cuadro clínico esperado).
Nunca se debe olvidar
que más de un tóxico o
medicamento pueden estar implicados en el cuadro del paciente. Algunas preguntas que ayudaran a realizar
este interrogatorio de manera adecuada
pueden ser: ¿Con qué se presentó
contacto?, ¿cuándo fue el
contacto?, ¿cómo fue el contacto?, ¿dónde ocurrió?, ¿por qué
ocurrió?, ¿es la primera vez
que ocurre?, ¿qué sustancias
están implicadas?, ¿qué antecedentes de enfermedades tiene el paciente?, ¿presenta
uso de medicamentos, productos químicos u otras sustancias?
EXAMEN FÍSICO
En un paciente, en
quien se sospecha o se sabe de una intoxicación, es necesario tratar de realizarle un diagnóstico
sindromático para lograr una orientación frente
a la causa toxica de las manifestaciones, con las que cursa el paciente. Esta herramienta tiene una alta importancia
en pacientes con alteración en el estado
de conciencia, o cuando no se refiere de manera adecuada la sustancia implicada en la intoxicación.
Los toxidromes
corresponden a un conjunto de signos
y síntomas específicos que orientan hacia la posible sustancia que causa la intoxicación. La evaluación
física del paciente debe ser ordenada y adecuadamente
estructurada para no perder elementos que puedan ayudar a realizar un diagnóstico eficaz.
Se debe iniciar con
la evaluación de las condiciones clínicas del paciente, donde se puede incluir la técnica de evaluación
basada en el ABC (airway, breathing and circulation),
para identificar situaciones que comprometan la vida y requieran intervenciones inmediatas, al mismo tiempo
se debe realizar la evaluación del estado
de conciencia, continuar con los signos vitales del paciente y realizar una exploración céfalo caudal minuciosa del
paciente. Nunca se debe olvidar que, en el
escenario del paciente intoxicado, el electrocardiograma es una herramienta básica, que hace parte también del examen
general del paciente.
SIGNOS VITALES
La evaluación de los
signos vitales puede orientar frente a posibles causas de la intoxicación, mas es de recordar que lo
ideal es realizar un diagnóstico sindromático,
el cual podrá orientar mucho más frente al agente causal de la intoxicación. Las diferentes alteraciones en
los signos vitales y su relación con diferentes
sustancias se encuentran enumeradas en la siguiente
tabla.
OLOR
A pesar que la
percepción del olor es algo que puede entrar en el campo de la subjetividad existen algunos olores que
clásicamente se han asociado a algunas sustancias
como lo son:
·
Ajo:
organofosforados
·
Gasolina:
hidrocarburos
·
Peras:
hidrato de cloral
·
Frutas:
cetosis por isopropranolol
·
Zanahoria:
intoxicación por cicuta
·
Almendras
amargas: cianuro
·
Huevos
podridos: sulfuro de hidrogeno
PIEL
La evaluación
minuciosa de la piel brinda herramientas para orientar frente a una causa toxica en el paciente. Es necesario
evaluar la presencia de sudoración, el color
y la temperatura. Se debe verificar que no existan parches de medicamentos o emplastos que puedan ser los causantes de
la intoxicación. Dentro de los
hallazgos que se pueden encontrar se tienen:
·
Coloración
azul: metahemoglobinemia.
·
Coloración
roja o rosada: cianuro, monóxido de carbono, síndrome anti-colinérgico, ácido bórico, niacina, o
intoxicación escombroide (por pesca-dos
y mariscos).
·
Bulas
o ampollas: fenobarbital, salicilatos, accidente ofídico o picadura de araña loxoceles.
·
Seca:
toxidrome anticolinérgico
·
Diaforesis:
toxidrome colinérgico, accidente por escorpiones.
PUPILAS
La evaluación del
tamaño de la pupila y su reactividad, ayudan al enfoque, en el diagnóstico del paciente intoxicado.
Los hallazgos clásicos corresponden a
miosis o midriasis siendo sustancias causantes de dichas alteraciones, las siguientes:
·
Miosis:
organofosforados, carbamatos, opioides, clonidina, captopril, sedantes(barbitúricos, etanol, benzodiacepinas),
hongos, fenoxiherbicidas, amitraz.
·
Midriasis:
cocaína, anfetaminas, nicotina, LSD, neonicotinoides,atropina, escopolamina, xantinas, sustancias
anticolinérgicas, síndromeserotoninérgico.
BOCA Y NARIZ
·
Sialorrea:
organofosforados o carbamatos, accidente por escorpiones.
·
Úlceras
orales: cáusticos.
·
Xerostomía:
anticolinérgicos, anfetaminas y metanfetaminas
·
Residuos
de polvo en la nariz: sospechar sustancias de abuso como cocaína o heroína si es blanco, heroína si
es café o ketamina si es rosado.
PERISTALTISMO
Se considera normal
entre 12 y 30 ruidos peristálticos por minuto.
Las alteraciones en el peristaltismo pueden asociarse a:
·
Disminución:
toxidrome opioide, anticolinérgico y sedante hipnótico
·
Aumento:
toxidrome colinérgico y serotoninérgico, abstinencia a opioides.
EXAMEN NEUROLÓGICO
Identificar la
necesidad de protección de la vía aérea, especialmente si se va a realizar descontaminación gastrointestinal.
Las manifestaciones más comunes son:
·
Depresión
neurológica: sedantes, plaguicidas, anticonvulsivantes, opioides.
·
Agitación:
anticolinérgicos, adrenérgicos, serotoninérgicos, delirium tremens.
·
Convulsiones:
delirium tremens, organoclorados, plaguicidas, simpatico-miméticos.
· Temblor:
delirium tremens, litio, cafeína, teofilina, o anticonvulsivantes.
· Rigidez
muscular: estricnina, síndrome neuroléptico maligno.
Debilidad muscular: botulismo, accidente
ofídico elapídico, síndromeintermedio.
·
Fasciculaciones:
sustancias colinérgicas.
Cuando se realiza una
correlación adecuada de las manifestaciones clínicas evidenciadas en el paciente tras la
evaluación clínica, se puede llegar a la conclusión
de un diagnóstico sindromático que brinda la posibilidad de una mejor aproximación diagnóstica.
MEDIDAS DE DESCONTAMINACIÓN
DESCONTAMINACIÓN CUTÁNEA
Antes de iniciar la
descontaminación se recomienda portar equipo de bioseguridad en el personal, con el objetivo de evitar
intoxicaciones secundarias. Se debe remover
la ropa del paciente y embalarla en bolsas realizando un cierre hermético. Posteriormente, se debe lavar toda la piel
del paciente con abundante agua y jabón,
incluyendo también los pliegues, las uñas, el cuero cabelludo, incluso las mucosas en general como la boca y los
genitales. En caso de exposición a cáusticos
evitar la neutralización con ácidos o álcalis, ya que se pueden producir reacciones exotérmicas que agravarían el
daño local. Hay excepciones en las que la
utilización de agua es mucho más deletérea, como en la contaminación con partículas o polvos de potasio, sulfuros,
litio, zinc, uranio, titanio y zirconio, ya que
hay riesgo de explosión. En estos casos, se recomienda retirar manualmente con gasas secas o pinzas y depositar los
fragmentos en aceite mineral. En caso de exposición
a fenoles, se puede utilizar polietilenglicol para la descontaminación. En caso de contacto con fósforo blanco se
puede usar aceite mineral.
DESCONTAMINACIÓN
OCULAR
La irrigación ocular se usa
principalmente con el fin de diluir el xenobiótico, remover cuerpos extraños y
normalizar el pH. Previamente, se utilizan anestésicos tópicos y un retractor
ocular. Se prefiere usar solución salina normal o lactato de ringer, ya que son
soluciones isotónicas. Si no hay rápida disponibilidad de estos, está indicada
la utilización del agua en el volumen necesario. Se puede realizar ciclos de
irrigación de 15 minutos midiendo el pH ocular mediante una tira reactiva, y se
pueden terminar una vez el pH esté entre 7.5 y 8. Cuando la sustancia es ácida
es necesario irrigar el ojo mínimo una hora y cuando es alcalina mínimo dos
horas. Se han descrito casos de irrigación ocular entre 4 y 24 horas. Cuando
hay contacto con sustancias a base de metacrilato de vinilo (pegas caseras,
pega loca) se recomienda la utilización de aceite mineral. Siempre que haya
lesión ocular se debe remitir el paciente para valoración por oftalmología.
INDUCCIÓN
DEL VÓMITO
La inducción del vómito es una
técnica considerada como inadecuada y no recomendada en la actualidad. La
administración de jarabe de ipeca, no se recomienda actualmente. Puede retrasar
el inicio de la terapia antidotal sin ofrecer beneficio al paciente.
LAVADO
GÁSTRICO
Busca recuperar el mayor
contenido de tóxico de la cavidad gástrica antes de que se dé su absorción. Se
recomienda realizarlo dentro de la primera hora de la intoxicación, excepto en
aquellas sustancias con efecto anticolinérgico donde se puede realizar incluso
hasta dos horas después de la ingesta (hioscina, escopolamina, antihistamínicos
de primera generación, biperideno y antidepresivos tricíclicos). Las
indicaciones y contraindicaciones del lavado gástrico se encuentran en la
siguiente tabla.
La técnica adecuada para realizar
el lavado gástrico se encuentra a continuación:
1. Proteger la vía aérea
realizando intubación orotraqueal, en caso dedeterioro neurológico.
2. Ubicar el paciente en posición
de trendelemburg y en decúbito lateralizquierdo, para disminuir el paso del
xenobiótico a través del píloro.
3.Insertar una sonda orogástrica
con un diámetro 36 - 40 French en el adulto y 22 - 28 French en el niño. La
distancia se calcula midiendo desde la comisura labial, hasta el lóbulo de la
oreja, y de allí hasta el apéndice xifoides.
4.Verificar la posición de la
sonda en el estómago: inyectar aire y auscultarsobre el abdomen, aspirar
contenido gástrico, o insertar el extremo librede la sonda en un vaso con agua
para verificar la formación de burbujas(lo cual se evidencia cuando la sonda se
encuentra en la vía aérea).
5. Instilar 250 ml de solución
salina al 0.9% o lactato de ringer a temperatura ambiente (se puede calentar a
37º C para disminuir la posibilidad de hipotermia) a través de la sonda oro
gástrica y recuperar inmediatamentela misma cantidad. En niños, se recomienda
10-15 ml/kg de soluciónsalina por cada instilación, máximo 250 ml.
6. Repetir el procedimiento hasta
completar 3 a 5 litros en adultos y en niños 1 litro, o hasta que el líquido
recuperado sea totalmente claro. No exceder 5 litros en adultos ni 1 litro en
niños.
Las complicaciones a tener en
cuenta en este procedimiento incluyen: lesiones en esófago y estómago,
broncoaspiración, neumonitis, trastornos hidroelectrolíticos, por lo cual una
selección del paciente y técnica adecuada son necesarios en todos los casos.
CARBÓN
ACTIVADO
El carbón activado disminuye la
absorción y la circulación entero hepática de ciertos tóxicos, ejerciendo su
acción en el tracto gastrointestinal. Es necesario tener en cuenta que el
paciente cumpla con las indicaciones para realizar la técnica.
Se puede utilizar la misma sonda
de lavado gástrico, una vez este haya concluido, para pasar el carbón activado,
o si el paciente colabora darlo vía oral.Se recomienda administrarlo en la
primera hora de la intoxicación en dosis de 1 g/kg de peso en una solución al
20-25% (4 cc por cada gramo de carbón activado), preparada con solución salina,
lactato de ringer o agua (no en agua destilada). En caso de estar indicado se puede
utilizar dosis múltiples o repetidas, a 0.5 g/kg de peso cada 6 a 8 horas vía oral o por sonda orogástrica, por
un período de 24 horas. Las dosis múltiples de
carbón activado están recomendadas en las intoxicaciones por sustancias que cuenten con circulación entero hepática,
como lo son la carbamazepina, dapsona, fenobarbital,
quinina, teofilina, y en la intoxicación grave por colchicina. Si el paciente
presenta emesis posterior a la administración del carbón, se debe repetir la dosis de este lentamente y se puede
adicionar un antiemético. Previo al retiro de la
sonda, se recomienda succionar y esperar dos horas después de la última dosis, para disminuir el riesgo de bronco aspiración.Entre
las complicaciones más comunes tras el uso del carbón activado están: constipación, náuseas, vómito,
broncoaspiración con neumonitis, compromiso pulmonar
grave por mal posicionamiento de la sonda, íleo y la obstrucción intestinal.
IRRIGACIÓN
INTESTINAL TOTAL
Se realiza mediante
la administración de polietilenglicol, una solución con capacidad osmótica, para hacer un barrido
del contenido intestinal. Útil tras la
ingestión de sustancias donde el carbón activado no tiene utilidad como los metales, además en ingesta de
medicamentos de liberación prolongada y correos
humanos (body packers - mulas). El polietilenglicol viene en sobres con polvo y se diluye un sobre en un litro de
agua17. Se administra por vía oral o por sonda nasogástrica, 1-2 litros por hora,
hasta que el efluente rectal sea claro. En
niños la dosis es 10-15 ml/kg por hora. Entre los afectos adversos se han descrito: dolor abdominal, nauseas, emesis,
enrojecimiento facial y dolor anal.
CATÁRTICO
Actualmente, no se
recomienda el uso rutinario de catártico, excepto en el caso de uso de dosis repetidas de carbón activado
o disminución del peristaltismo después
de administrar carbón activado.
Se puede utilizar manitol al 20% a dosis
de 5 ml (1 g) por Kilo vía oral, o hidróxido de magnesio 30 ml en una toma en el adulto o mayores de 12 años, 15 ml en
niños de 6 a 11 años, y 5 ml en niños
de 2 a 5 años.
CIRUGÍA
Y ENDOSCOPIA
La cirugía está
indicada en los pacientes que son correos humanos, al ingerir múltiples capsulas que contienen sustancias
ilícitas como la cocaína o heroína (body
packer) con signos clínicos de ruptura u obstrucción gastrointestinal. La endoscopia se utiliza cuando se han
formado bezoares, o para la remoción de
paquetes de drogas correspondientes a pequeñas cantidades dispuestas para distribución de la sustancia “bolsas” o
“papeletas”, cuando el paciente las ingiere,
en el caso que el paciente consulte de forma temprana y se sospeche que estos elementos se encuentran en el
estómago o duodeno (body stuffer), preferiblemente
en unidad de cuidados intensivo.
MEDIDAS
DE ELIMINACIÓN
ALCALINIZACIÓN
URINARIA
Útil para aumentar la
eliminación de tóxicos que son ácidos débiles como los salicilatos, el metotrexate, el
fenobarbital, el 2-4 D (2,4 diclorofenoxiacético), la clopropamida, el formato y el diflunisal.
Basados en la ecuación de Henderson-Hasselbach,
al alcalinizar, se logran aumentar las formas iónicas de los tóxicosque
son ácidos débiles, lo que disminuye su reabsorción renal y aumenta su eliminación (trampa
iónica). Se inicia con 1-2 mEq/kg de peso de
bicarbonato de sodio (ampollas
1mEq/mL en 10mL), en infusión rápida. Luego, se prepara una infusión con 100 mEq + 1000mL de
dextrosa en agua destilada al 5%, para pasar
a una velocidad de 100mL/hora. El objetivo es mantener el pH urinario entre 7,5 y 8 sin sobrepasar el pH sérico de
7,55. Se debe monitorear el pH cada media
hora y, una vez sea alcanzado el objetivo, cada hora.
Entre las reacciones adversas se encuentran: hipernatremia,
hipervolemia, alcalosis metabólica, hipokalemia,
tetania, edema cerebral, hieperosmolaridad y disminución del calcio no ionizado. Como la hipokalemia es a
veces marcada se puede agregar por
cada litro de infusión de la solución previa, 20 mEq de cloruro de potasio. Es necesario determinar el estado acido
base, los electrolitos, la glicemia, y la función
renal previo al inicio de la terapia.
HEMODIÁLISIS
Es un método útil
para separar un xenobiótico de la sangre a través de una membrana semipermeable. Las sustancias
tóxicas dializables por excelencia son
alcoholes, litio, salicilatos y teofilina. Para ser dializable, la sustancia
debe ser hidrosoluble, de peso
molecular menor a 5000 daltons, con baja unión a proteínas
y bajo volumen de distribución. Se debe solicitar siempre la valoración por nefrología, por lo que el paciente debe
ser enviado donde se cuente con este recurso.
La hemodiálisis se indica durante 6 a 8 horas continuas por cada sesión. En ciertas intoxicaciones con compromiso
clínico grave o altas concentraciones sanguíneas,
podría estar indicada la hemodiálisis, por ejemplo en la intoxicación por fenobarbital, ácido valpróico,
metformina, alcoholes y salicilatos.
HEMOPERFUSIÓN
CON CARBÓN ACTIVADO
Es similar a la
hemodiálisis, con la ventaja de que el xenobiótico puede quedar atrapado en un filtro con carbón activado,
por lo que una condición necesaria es que
este xenobiótico sea adsorbido por el carbón activado. En este caso no se requiere baja unión a proteínas de los
tóxicos. Se ha reportado utilidad en casos de
intoxicación temprana por paraquat (menos de seis horas de ingestión), carbamazepina, talio, teofilina,
acetaminofén y procainamida.
CONCLUSIONES
El conocimiento de
las características, el diagnóstico adecuado de cada toxindromes, las tecnicas
de descontaminacion apropiadas y la administracion oportuna de antidotos,
aunados a cuidados de apoyo excelentes, pueden modificar de manera favorable el
pronostico y la mortalidad de los pacientes intoxicados.
BIBLIOGRAFÍA
1. Trevonne M. Thompson JT, Lu J, Erickson TB. The general approach to the poisoned patient. Disease-a-Month. 2014; 60: 509–524.2.
2. Erickson TE, Thompson JT, Lu J. The Approach to the Patient with an Unknown Overdose. Emergency Medicine Clinics of North America.
2007. 25: 249–281
3. Frithsen IL, Simpson WM, Recognition and management of acute medication poisoning. American Family Physician. 2010; 81:316-23.
4. Holstege CP, Borek HA. Toxidromes. Critical Care Clinics. 2012. 28: 479–498.
5. Boyle JS, Bechtel LK, Holstege CP. Management of the critically poisoned
patient. Scandinavian Journal
of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine.
2009, 17:29.
6. Lawrence DT, Bechtel L, Walsh JP. The evaluation and management of acute poisoning emergencies. Minerva Med. 2007; 98(5):543–68.
7. Aristizabal JJ.
Diagnóstico clínico del paciente intoxicado. En: Peña LM, Arroyave CL, Aristizabal JJ, Gómez UE.
Fundamentos de medicina. Toxicología
clínica. Medellín IB. 2010. p 61-71.
8. Mokhlesi B, Leiken JB, Patrick Murray, Corbridge TC. Adult Toxicology in
Critical Care. Part I: General Approach to the Intoxicated
Patient. CHEST 2003;
123:897–922.
9. Paepe P, Lemoyne S, Buylaert W. Disorders of Consciousness Induced by Intoxication. Neurol
Clin. 2012. 30: 359–384.
10.
Shannon MW. Emergency
Management of Poisoning. Shannon MW, Borron
SW, Burns MJ. Haddad and Winchesters. Clinical Management of Poisoning and Drug overdose. 4 ed. Philadelphia Saunders Elsevier. 2007. p 13-30
No hay comentarios:
Publicar un comentario