DIPLOMADO DE AEROMEDICINA Y TRANSPORTE DE CUIDADOS CRÍTICOS V GENERACIÓN
Emergencias Infecciosas
POR: E. en MEEC Dr. Carlos Alberto Cortés Soto.
Abril, 2019
" Gracias a la medicina, la vida puede prolongarse aunque la muerte también alcance a los médicos"
- William Shakespeare -
INTRODUCCIÓN
Bacterias, parásitos,
virus, priones y hongos constituyen un vastísimo e imprevisible mundo
microbiano. Los grupos humanos y su entorno también son diversos, y en las
últimas décadas han variado drásticamente, posibilitando nuevas y diferentes
interrelaciones. La amplitud y complejidad del tema y su persistencia en el
tiempo obliga a optar por mencionar únicamente algunos de los ejemplos más
notorios y detenerse en los recientes.
ENFERMEDADES EMERGENTES
Algunas de las
enfermedades infecciosas emergentes fueron calificadas como tales hace décadas,
pero el cambiante comportamiento epidemiológico de sus agentes etiológicos les
confiere una relevancia que las distingue y justifica que se mantenga esa
denominación.
El virus ébola,
identificado en 1977, recién a fines de la primera década del siglo XXI, tuvo
una creciente actividad en algunos países de África Central y Occidental con
una letalidad muy superior a 50%, lo que representa una terrible amenaza para
la salud mundial.
El virus de la
inmunodeficiencia humana adquirida (VIH), reconocido posteriormente (1983), en
un corto plazo adquirió carácter epidémico alcanzando a la población de la
mayoría de los países.
La muy temida y
esperada pandemia gripal por el virus de influenza aviar adaptada al hombre
(H5N1), no llegó, pero en el 2009 surgió una pandemia por una variante del
virus influenza A humano, subtipo H1N1. Durante esa pandemia, los planes de
contingencia realizados para enfrentar la influenza aviar resultaron de gran
ayuda para enfrentar la nueva situación.
Hace varias décadas,
la Organización Panamericana de la Salud (OPS) había implementado en el
continente un programa de erradicación del mosquito transmisor de la fiebre
amarilla. Esa campaña, que también consiguió la desaparición del dengue en las
Américas, se descontinuó en 1970. Sin embargo, el transporte intercontinental
de mercaderías y los viajeros favorecieron la paulatina reintroducción del
vector y del virus del dengue, lo que en la actualidad representa un gravísimo
problema sanitario, ya que se estima que existen 2,5 billones de personas expuestas
al riesgo de la infección.
El virus hanta,
responsable de un síndrome pulmonar, se describió por primera vez en Estados
Unidos en el año 1993 y luego predominó también en el área andina de los lagos
del sur de Argentina y Chile (1995). Los casos en humanos mantienen una baja
endemia en varios países de la región, dependiendo de la densidad de población
de las especies de ratones que los albergan.
Agentes ancestrales
como Escherichia coli
también protagonizan enfermedades emergentes. La biología molecular reveló la
presencia de genes que codifican toxinas, entre ellas, la enterohemorrágica, de
especial agresividad. Son grupos de bacterias, dentro de la especie, que
presentan perfiles electroforéticos característicos, correspondientes a clones
predominantes, que además de la mayor virulencia se pueden diferenciar por
otras cualidades tales como resistencia a antibióticos, mayor capacidad de
diseminación o de supervivencia. Streptococcus pyogenes, grupo A, es otro
ejemplo con similares condicionantes biológicas.
También la
resistencia a la meticilina de Staphylococcus
aureus ocurre en un grupo de cepas, dentro de la especie,
portadoras de un gen (mec-A) que codifica una PBP supernumeraria que impide la
acción del antibiótico. Estas cepas causaron estragos en población
hospitalaria, y en la comunidad produjeron, en individuos previamente sanos,
infecciones de diferente entidad, desde banales a muy graves, y algunas fatales. Más recientemente, la diseminación de Clostridium difficile en población
hospitalaria creó serios problemas por sus toxinas y dificultad de terapia
antibiótica.
Los ejemplos
precedentes documentan problemas relacionados con etiologías únicas, en tanto
que la resistencia a los antibióticos es un fenómeno más global y de
trascendencia clínica mundial. Enfermedades infecciosas cuyos agentes
etiológicos eran normalmente controlados por antibióticos, al adquirir
resistencia se comportaron como una patología distinta que los convierte en
problemas emergentes.
Muy temprano,
bacterias patógenas frecuentes mostraron resistencia a la penicilina. En las
décadas de 1940 y 1950 aparecieron S
aureus resistentes a betalactámicos, y en 1967 se aisló la primera
cepa de S pneumoniae
resistente a la penicilina. La resistencia a los antimicrobianos
fue incrementándose abarcando distintos agentes infecciosos e involucrando a la
mayoría de los antibióticos. Ya en 1995, la Organización Mundial de la Salud
(OMS) había organizado una red internacional (WHONET) para conocer las
tendencias de la resistencia de los principales agentes bacterianos, y exhortar
a los países a un uso prudente de los antibióticos. A la fecha no se ha logrado
racionalizar el uso y evitar el abuso de los antibióticos, lo que mantiene la
presión selectiva que contribuye al aumento progresivo de la resistencia en distintas
especies de bacterias.
En Estados Unidos el
incremento anual de los costos directos de la asistencia de pacientes con
infecciones por bacterias resistentes se ha estimado en 35 billones de dólares.
A pesar de recurrir a onerosas antibioterapias, el costo en vidas humanas
continúa en ascenso, lo que justifica la decisión gubernamental de asignar
recursos extraordinarios para prevenir infecciones y así evitar las
dificultades terapéuticas creadas por la resistencia. Las metas
prioritarias son el control de infecciones por enterobacterias, productoras de
carbapenemasas, Staphylococcus
aureus meticilino resistentes, salmonellas, pseudomonas y S pneumoniae
multirresistentes.
Un informe reciente
de OMS, basado en datos de 114 países, considera que la resistencia a los
antimicrobianos, y a los antibióticos en particular, constituye “una grave
amenaza para la salud pública en todo el mundo”.
En respuesta a ese
informe, a fines del 2014, la OPS realizó en Buenos Aires una reunión con
representantes de todos los países de la región, en la que se pactaron acciones
conjuntas de médicos y veterinarios con el fin de regular y supervisar el
empleo de los antibióticos
NUEVAS ENFERMEDADES
Ante lo vasto de las
publicaciones dedicadas al tema, optamos por considerar únicamente la
información registrada en los siete números del Emerging Infectious Diseases
del año 2015.
En ese período se
publicaron más de 125 trabajos que describen brotes de enfermedades emergentes
de diferente trascendencia. El mayor porcentaje correspondió a los virus que
infectan al hombre o a animales.
Aunque continuaron
publicaciones sobre el virus ébola y su impacto, fue llamativa la reaparición
en las Américas del virus chikungunya (familia Togavirus), luego de casi 200
años de ausencia. Reapareció en el año 2013 en el Caribe, y en menos de dos
años se le identificó en la mayoría de los países de las Américas. Transmitido
por mosquitos (Aedes aegypti
y A.albopictus)
su endemia se mantiene en un ciclo urbano. A semejanza del dengue (familia
Flaviviridae), produce un exantema febril, al que se agrega un muy importante
componente artrítico.
Las publicaciones de
diferentes etiologías en animales son apenas una muestra del inmensurable
reservorio zoonótico que rodea al ser humano. En general se conserva la
especificidad de especie de los agentes infecciosos, pero condiciones externas
o genéticas pueden facilitar “el salto de especie” con adaptación al hombre y
transmisión interhumana, tal como se teme que suceda con la influenza aviar.
En el último año se
han registrado reiterados brotes de influenza A en aves y otros animales por
los subtipos H1N1, H3N2, H5N1, H5N8, H7N9, H10N8. Por este motivo, la OMS
mantiene una permanente alerta sanitaria y expertos en el tema están ensayando
vacunas para el control de diferentes subtipos.
Es de destacar el
reciente aislamiento en cerdos y vacunos de un nuevo virus influenza,
denominado influenza D. Tanto los virus recuperados en Estados Unidos como en
Francia estarían emparentados con influenza C, pues también tienen un genoma
con siete fragmentos, a diferencia de los ocho de los virus influenza A y B.
En el 2014, en 42
estados de Estados Unidos y en muchos países se registraron brotes de
infecciones respiratorias severas, que predominaban en niños asmáticos, y eran causadas
por el enterovirus D68.
Años atrás (2003), el
síndrome respiratorio agudo severo (SARS), inicialmente de etiología
desconocida, causó una epidemia en China que luego fue transmitida por un
viajero a Vietnam, y de ahí se extendió a diversos países de Europa, Norte
América y Australia. En muestras de pacientes se aisló un coronavirus de origen
animal. En el 2012 se comunicó la instalación de otro síndrome
respiratorio causado por un nuevo coronavirus del Este Medio (MERS-CoV). Este
patógeno emergente se asocia a neumonías con importante insuficiencia
respiratoria. Se trata de una probable zoonosis originada en Arabia Saudita, y
luego difundida a otras regiones por transmisión interhumana. Se presume que el
camello es un intermediario de la infección cuyo reservorio aún no se ha
identificado.
Continúa creciendo el
número de infecciones respiratorias virales, vinculado, en parte, a mejores
recursos de diagnóstico etiológico que están abriendo panoramas epidemiológicos
inéditos. También la ocurrencia de coinfecciones virales o
asociaciones de virus con bacterias, frecuentemente inadvertidas, explicarían
evoluciones clínicas más severas. En el corto
plazo una nueva visión epidemiológica superará el clásico perfil de los virus
respiratorios (influenza A y B, RSV, parainfluenza, adenovirus y
metapneumovirus) y de los virus entéricos (rotavirus y norovirus).
Ante lo vasto de las
publicaciones dedicadas al tema, optamos por considerar únicamente la
información registrada en los siete números del Emerging Infectious Diseases
del año 2015.
En ese período se
publicaron más de 125 trabajos que describen brotes de enfermedades emergentes
de diferente trascendencia. El mayor porcentaje correspondió a los virus que
infectan al hombre o a animales.
Aunque continuaron
publicaciones sobre el virus ébola y su impacto, fue llamativa la reaparición
en las Américas del virus chikungunya (familia Togavirus), luego de casi 200
años de ausencia. Reapareció en el año 2013 en el Caribe, y en menos de dos
años se le identificó en la mayoría de los países de las Américas. Transmitido
por mosquitos (Aedes aegypti
y A.albopictus)
su endemia se mantiene en un ciclo urbano. A semejanza del dengue (familia
Flaviviridae), produce un exantema febril, al que se agrega un muy importante
componente artrítico.
Las publicaciones de
diferentes etiologías en animales son apenas una muestra del inmensurable
reservorio zoonótico que rodea al ser humano. En general se conserva la
especificidad de especie de los agentes infecciosos, pero condiciones externas
o genéticas pueden facilitar “el salto de especie” con adaptación al hombre y
transmisión interhumana, tal como se teme que suceda con la influenza aviar.
En el último año se
han registrado reiterados brotes de influenza A en aves y otros animales por
los subtipos H1N1, H3N2, H5N1, H5N8, H7N9, H10N8. Por este motivo, la OMS
mantiene una permanente alerta sanitaria y expertos en el tema están ensayando
vacunas para el control de diferentes subtipos.
Es de destacar el
reciente aislamiento en cerdos y vacunos de un nuevo virus influenza,
denominado influenza D. Tanto los virus recuperados en Estados Unidos como en
Francia estarían emparentados con influenza C, pues también tienen un genoma
con siete fragmentos, a diferencia de los ocho de los virus influenza A y B.
En el 2014, en 42
estados de Estados Unidos y en muchos países se registraron brotes de
infecciones respiratorias severas, que predominaban en niños asmáticos, y eran causadas
por el enterovirus D68.
Años atrás (2003), el
síndrome respiratorio agudo severo (SARS), inicialmente de etiología
desconocida, causó una epidemia en China que luego fue transmitida por un
viajero a Vietnam, y de ahí se extendió a diversos países de Europa, Norte
América y Australia. En muestras de pacientes se aisló un coronavirus de origen
animal. En el 2012 se comunicó la instalación de otro síndrome respiratorio
causado por un nuevo coronavirus del Este Medio (MERS-CoV). Este patógeno
emergente se asocia a neumonías con importante insuficiencia respiratoria. Se
trata de una probable zoonosis originada en Arabia Saudita, y luego difundida a
otras regiones por transmisión interhumana. Se presume que el camello es un
intermediario de la infección cuyo reservorio aún no se ha identificado.
Continúa creciendo el
número de infecciones respiratorias virales, vinculado, en parte, a mejores
recursos de diagnóstico etiológico que están abriendo panoramas epidemiológicos
inéditos. También la ocurrencia de coinfecciones virales o asociaciones de
virus con bacterias, frecuentemente inadvertidas, explicarían evoluciones
clínicas más severas. En el corto plazo una nueva visión epidemiológica
superará el clásico perfil de los virus respiratorios (influenza A y B, RSV,
parainfluenza, adenovirus y metapneumovirus) y de los virus entéricos
(rotavirus y norovirus).
CONCLUSIONES
La dificultad y el
verdadero reto del presente tema es otorgar información de cada enfermedad
infectocontagiosa que existe hoy en día, ya que cada una de ella en su etapa
aguda e incluso algunas en su estadio crónico pueden llegar a cosiderarse
emergencias por la afeccion sistémica del huésped; por lo que el conocer el
panorama epidemiológico general siempre brindará los puntos relevantes a
considerar durante la evaluación de una urgencia infectocontagiosa.
BIBLIOGRAFÍA
1)
Morse SS. Factors in the emergence of
infectious diseases. Emerg Infect Dis 1995; 1(1):7-15.
2)
Jones KE, Patel NG, Levy
MA, Storeygard A, Balk D, Gittleman JL, et al. Global trends in emerging
infectious diseases. Nature 2007; 451(7181):990-3.
3)
Musser JM. Molecular population genetic
analysis of emerged bacterial pathogens: selected insights. Emerg Infect Dis
1996; 2(1):1-17.
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Ewald PW. Guarding against the most
dangerous emerging pathogens: insights from evolutionary biology. Emerg Infect
Dis 1996; 2(4):245-56.
5) Rocarniello VR. Emerging infectious diseases. J Clin Invest 2004; 113(6):796-8.
6) Weissenbacher
M, Salvatella R, Hortal M. El desafío
de las enfermedades emergentes y reemergentes. Rev Med Urug 1998; 14(1):34-48.
7) Hortal M,
Medina Presentado JC. Virus Ebola: una
emergencia mundial. An Facultad Med (Univ Repúb Urug) 2014; 1(2):84-90.
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